患者17岁男性，因“解泡沫尿1年余，蛋白尿1月”入院。
既往年查血清铜蓝蛋白降低，角膜K-F环，诊断为“肝豆状核变性”，规律口服二巯丁二酸胶囊排铜治疗，不定期静脉输注“二巯基丙磺酸钠”排铜治疗（最近一次治疗时间为年6月）。否认家族遗传病史，否认青霉胺用药史。
T36.7℃，P80次/分，R18次/分，BP/70mmHg神志清楚，言语清晰。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。肾区无叩痛，双下肢无水肿，肢体活动无受限，神经系统检查未见异常。
辅助检查：-06-17安徽中医药大学神医院尿液分析示：尿蛋白2+，白蛋白34.9g/L，肌酐77umol/L，-07-07尿蛋白定量示：24小时尿蛋白定量mg。-07-16我院门诊尿液分析：蛋白质3+，RBC5-7/HP，尿蛋白浓度：.30mg/L。
入院后查大生化全套:白蛋白38.30g/L，天门冬氨酸氨基转移酶62.16U/L，丙氨酸氨基转移酶.73U/L，二氧化碳结合力32.21mmol/L。总胆固醇5.71mmol/L，甘油三酯2.29mmol/L，高密度脂蛋白0.93mmol/L，载脂蛋白E67.19mg/L。尿液免疫球蛋白κ链17.10mg/dL，尿液免疫球蛋白λ链7.30mg/dL。尿肾功能II:尿蛋白浓度.53mg/L，尿微量白蛋白.59mg/L，NAG酶68.55U/L，尿视*醇结合蛋白22.69mg/L。24h尿蛋白定.98mg/24h，尿蛋白浓度.50mg/L。乙肝六项、凝血四项+D-二聚体、输血四项、血常规+网红+血沉糖化血红蛋白游离甲状腺激素(FT3,FT4,促甲)、ANA谱、ANCA谱、内*素鲎定量、TBNK细胞检测、轻链检测(血清K、λ)、血栓弹力图试验、粪便常规+潜血(OB)未见明显异常。
抗PLA2R及THSD7A抗体均阴性。
心电图、泌尿系彩超及心脏彩超未见明显异常。胸部CT平扫:两肺散在增殖小结节及斑片影。
年7月19日行肾穿刺活检术，病理诊断提示：综合光镜、免疫荧光及电镜检查符合节段性膜性肾病，建议临床排外继发因素。肾小管上皮细胞内未见明显铜颗粒沉积。
免疫荧光：IgA(-)，Fib(-)，C1q（++），C3（++），IgM（+），IgG(++)弥漫、节段性、沿毛细血管襻呈细颗粒状沉积，肾小管上皮细胞可见重吸收小滴。光镜：可见10个肾小球，未见肾小球球性硬化及节段性硬化。肾小球系膜细胞和基质轻-中度增生，伴局灶内皮细胞增生，毛细血管襻开放，外观僵硬，基底膜增厚，节段性可见钉突样结构，上皮下可见嗜复红蛋白沉积，未见纤维素样坏死。壁层上皮细胞无增生，未见新月体形成。肾小管上皮细胞空泡及颗粒变性，部分肾小管管腔扩张，上皮脱落，刷毛缘消失，小灶状萎缩（萎缩面积约5%），肾间质灶状炎症细胞浸润，小动脉管壁增厚，管腔狭窄。铜染：肾小管上皮细胞及肾小球球囊内均未见明显铜颗粒沉积。
电镜：肾小球基底膜不规则增厚，足突弥漫融合，上皮下、基膜内、内皮下、系膜区电子致密物沉积，部分电子致密物包裹在基底膜内，有吸收表现。诊断及鉴别：
1.肝豆状核变性合并原发性膜性肾病？
2.肝豆状核变性继发膜性肾病？
3.其它（乙肝、狼疮、糖尿病等）因素继发膜性肾病？
4.药物所致继发性膜性肾病？
二巯丁二酸包含两个活性巯基，与金属离子有较强的亲和力。巯基可以与大分子共价结合，使得含有巯基的药物可能作为半抗原诱导抗体产生。
最终诊断：
1、肝豆状核变性；2、继发性不典型膜性肾病（药物可能性大）。
治疗经过：
-08-01予以曲安西龙片32mg每日1次治疗，辅以醋酸钙、骨化三醇软胶囊预防骨质疏，护胃及护肝等对症支持治疗。
激素减量过程中，尿蛋白有反复（如图所示），遂加用LEF10mg/bid，叮嘱其注意休息（患者为高三学生），复查尿蛋白定量下降至mg/d。
患者年2月初肺部感染，复查尿蛋白定量上升至mg/d，经抗生素积极控制感染后，再次使用曲安西龙片16mg每日1次+LEF10mg/bid治疗，-3-10复查尿蛋白定量下降至mg/d。
讨论：
肝豆状核变性（hepatolenticulardegeneration）也称为Wilson病（Wilson’sdisease，WD），是一种常染色体隐性遗传病，以13号染色体上ATP7B基因突变为主，导致铜离子与铜蓝蛋白结合减少，使得大量游离铜沉积在肝脏、肾脏、脑及角膜等组织中，从而出现相应器官的损害，角膜K-F环等。
目前，只有少量文献报道肝豆状核变性合并肾损害，包括肾小管损害、IgA肾病、薄基底膜肾病、系膜增生性肾小球肾炎及膜性肾病（只有1例）。但是，报道的膜性肾病为Wilson病合原发性膜性肾病。
本例患者为世界首例报道的Wilson病继发膜性肾病，考虑与本病治疗过程中的排铜药物有关。通过特殊铜染色，基本可以排除Wilson病本身引起的继发性膜性肾病。
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