编者按:
医院肾内科的张昆医生给大家分享了医院肾内科对于慢性肾脏病管理方面的经验。
希望更多的同仁一道与我们分享更多的业内经验。
1.背景
目前，据全国性的调查研究估计我国约有1.2亿慢性肾脏病患者，其中约有-万人可能会需要透析或肾移植替代治疗。慢性肾脏病发病特点有“三高”、“三低”：发病率高、伴发的心血管病患病率高、病死率高；全社会对慢性肾病的知晓率低、防治率低、伴发心血关病的知晓率低。调查显示，我国40岁以上人群慢性肾病的患病率大于10%，知晓率却不足5%。随着我国人群饮食结构和生活习惯的改变，高血压、糖尿病、高脂血症、痛风等慢性病人群爆发式增多，而继发于此类慢性病所并发的慢性肾脏病也不断增多，并且大多在患有慢性病多年后出现，患者往往已经经历了长期的治疗过程，反而对于病情的持续进展失去信心及耐心，因此依从性及随访管理难度高。同时由于慢性肾脏病的特殊性，对于患者生活方式及饮食管理更加严格，经常需要具有专业知识及丰富经验的医护来完成随访管理，加上目前现有医疗资源有限及不平衡，医院医生对于慢性肾脏病的了解不足和片面，这也导致我们的慢性肾脏病防治工作面临的严峻挑战。
2.收获
自年新年伊始，医院肾内科开始筹备慢性肾脏病管理项目，年6月6日起开设每周五上午半天CKD综合管理门诊，建立了由肾脏科医师、专职护士、营养科营养师联合出诊的整合门诊。年2月份起增加周二上午，改为周二及五上午为CKD综合管理专病门诊。年8月份起设立CKD管理专职护士一名，并增设周三上午糖尿病肾病专病门诊。截至目前，收集慢性肾脏病中晚期患者（3-5期未透析）并建立个人档案共约份。
年10医院发展中心临床管理优化项目“慢性肾脏病多学科综合管理模式优化研究”，年10医院发展中心慢病防治项目“慢性肾脏病规范化防治策略的社区推广”。
3.发展历程
1筹备阶段
2年多以前对于CKD管理这个名词在国内可能已不算新鲜，医院最早从8年开始这方面工作而且已经积累了一定经验，医院还鲜有耳闻。医院医院的模式，医院可以随便效仿的，单从就诊人群数量来讲，级别就差了就不止一两个。那么如何从自身条件出发收集CKD病例、培训专职人员、制定管理方案、设立管理标准等，而这些都是当时摆在眼前没有现成答案的问题。仅仅一个个人病案记录的表格就足足讨论了好多次，整个筹备的过程也大概花去了近3-4个月的时间，这其中还包括专职人员培训、与营养科沟通、申请门诊场地和设备、宣教材料的准备等。
2起步阶段
由于筹备工作的完备，CKD综合管理门诊的起步还是比较顺利，很多患者对于这种形式也比较认可，每次就诊大概需要半到一小时，除了医生详细讲解，还能得到护士的再次“唠叨”，以及营养师的饮食分析。很多患者反映：第一次遇到这样能敞开心扉、畅所欲言的就医过程，恨不得把所有能想到的问题都问光才结束。时间、耐心加上通俗的讲解，即使遇到来势汹汹的患者，走的时候依然会带上满意的微笑，因为我确信这可能是他第一次接受这样的就诊，也是第一次能如此满意而归。俗话说：好的开始是成功的一半，可惜我只猜对了前一句，这只是非常小的一半。
3如渡阶段
初创的蜜月期很快就结束了，接踵而来的问题更加现实和残酷：首先，慢病患者的依从性无法保证，早期预设的随访时间，只有很少部分患者可以准时复诊；其次，患教内容单一和重复，导致患者一旦新鲜感褪去，对我们管理的粘性下降；第三，缺乏专职人员管理，档案信息不完整。在这个时期，被患者爽约是常常发生的事情，往往每次门诊半天只有2-3个，最少还有1个患者的时候，医生和护士对面相坐大眼瞪小眼，而这时才逐渐体会到慢病管理的无奈，目前中国的慢病患者绝大多数都还不具备自我管理的习惯，无论医生有多急，患者往往都不当回事拖。
4稳定阶段
经历了前期1年余的工作积累，我们拿到手里的是一份惨目忍睹的阶段总结，建立个人档案的余名肾病患者中定期随访的比率仅有五成，档案能够完整填写的则更少，而对于患者院外情况的随访则基本为零。“改变才可能突破，不改变肯定无法突破”，面对当时的窘况，我们痛定思痛----舍不得孩子套不住狼，在护理人手紧缺的情况下主任仍然抽调出一名护士作为慢性肾脏病的专职护士，而且制定了详细的工作内容及慢病管理流程：1.必须做到每个患者下次就诊前电话随访及预约；2.必须完整填写个人档案；3.每周固定病房宣教，每个月固定肾脏健康课堂宣教；4.完善宣教内容，从疾病知识、营养到心理、运动；5.定期发送