慢性肾病专题二传统治疗 - 狼疮性肾炎传染吗

TUhjnbcbe - 2022/4/9 21:57:00

白癜风患者皮肤大阅兵 http://m.39.net/pf/a_6410290.html

作者：徐老师编辑：徐老师

寄语：让读者充分了解慢性肾病危害、早筛、治疗和预防！“其实肾病就是个「不作死就不会死」的病!中国1亿多的肾病患者，最终得尿*症的只是一少部分，大部分患者通过合理的治疗、定期复查、自身的保养可以活到长寿，不会得尿*症，肾功能在有生之年够用。”

慢性肾病的治疗原则

慢性肾脏病治疗的目的是：延缓肾脏病进展，保护心脑血管等重要脏器，控制相关症状。因此这包括：1，治疗原发疾病、基础病况。比如，控制高血压、糖尿病、狼疮肾炎等。2，预防或延缓肾病的进展。比如，ACEI降低尿蛋白量、SGLT2抑制剂保护肾脏。3，治疗肾衰竭的并发症。比如，纠正肾性贫血，继发甲状旁腺功能亢进。4，适时根据eGFR水平调整药物剂量。从而减少药物副反应。5，识别将会需要肾脏替代治疗的患者，并做好充分准备。

慢性肾病的临床特征

慢性肾脏病的早期通常无显著的临床症状。而表现为各种基础性病变，例如：高血压、糖尿病、尿白蛋白量增高、尿沉渣异常等。此时易忽视而延误干预。值得注意的是，有些表现提示遗传性肾病可能：尿糖高（血糖正常时）、肾结石-----要小心遗传性肾小管酸中*、ADTKD、Dent病家族遗传的早发痛风、慢性肾病-----小心ADTKD血尿、眼部异常、听力障碍------Alport综合征、高血压、头痛、搏动性耳鸣、大动脉瘤------纤维肌性发育不良肢体疼痛、腹泻、皮肤血管角皮瘤、不明原因卒中、心肌肥厚----Fabr病随着肾脏功能下降，到后期可出现：乏力贫血食欲不振、恶心、呕吐内分泌紊乱

实际临床工作时，很多慢性肾衰病人是因恶心、呕吐、乏力等症状而求诊。

具体干预措施

控制血压

家庭AOBP测量时要注意如下细节：

患者应在早晨和傍晚各测2次(间隔1-2分钟)坐位血压(即一日4次)，至少连续测量3日，最好连续测量7日。并记录测量结果。

应舍弃第1日的测量结果；家庭血压即为其余所有测量结果的平均值。

对于血压已得到控制的稳定高血压，应约每3个月重复1次上述流程(即在1周内测量12-14次血压)

我们讨论血压控制目标时，应该明确说明血压的测量方式。

对于诊室内人工听诊法测定的血压，收缩压目标＜mmHg；

采用ABPM、或家庭AOBP法，收缩压的目标＜mmHg

舒张压＜80mmHg

在降压治疗的细节方面，建议采用睡前一次服用降压药物。这相对清晨服用能更好的减少心血管事件。

尿蛋白的控制

尿白蛋白量增高会加快肾脏功能衰退，同时也独立的升高心脑血管疾病风险。因此，控制尿白蛋白量非常重要。

控制血压可以降低尿蛋白量。在独立于血压控制外，还有如下药物可以降低尿蛋白量：

ACEI，例如雷米普利、贝那普利ARB，例如厄贝沙坦、氯沙坦SGLT-2抑制剂，例如达格列净、恩格列净螺内酯

非二氢吡啶类钙通道阻滞剂：维拉帕米、地尔硫卓

必须注意的是，严格限制钠盐摄入也是重要的治疗手段之一。不限制钠盐，ACEI或ARB未必能见效。

另外，维拉帕米、地尔硫卓可以降低尿蛋白量，但尚不肯定延缓肾病进展（但通过降血压来延缓肾病进展）。类似的有己酮可可碱----可降低尿蛋白量，但未能证实延缓肾病进展。

而非甾体消炎药等，固然可以降低尿蛋白量，但反而加速肾病进展。

钠-葡萄糖协同转运蛋白2(sodium-glucoseco-transporter2,SGLT2)抑制剂是新近惊喜发现。它可以降低血糖；也可以降低尿蛋白量、治疗左心衰。虽然证据还不充分，但很可能有独立于降血糖外的延缓肾病进展效果。

生活方式干预

戒烟、严格限制钠盐摄入、避免肾*性药物、食物等等也是慢性肾病重要治疗手段：每天钠盐摄入＜5g尽量减少口服非甾体消炎药避免中草药慎重使用有肾*性的抗生素等药物注意环境铅、汞等重金属暴露呕吐、腹泻时需避免过分脱水注意干扰血肌酐测定的药物等

补充碱治疗

慢性肾脏病（CKD）病人的酸中*会带来：肾脏功能加速衰退骨骼健康问题营养状况差对照研究证实，补碱治疗让血清碳酸氢盐浓度处于正常范围(23-29mmol/L)可以让肾功能衰竭速度减缓。我们鼓励血钾正常的慢性肾病病友多吃水果和蔬菜-----即，碱性灰膳食。这可使血清碳酸氢盐水平升高；但必须注意监测血钾水平。如饮食不能让血清碳酸氢盐维持正常水平，或者会导致高钾血症。我们会给病人口服枸橼酸钠或者碳酸氢钠。尽管我们担心钠盐超标，但临床对照研究发现这样治疗并没有让血压有明显的恶化增高。

控制血糖水平

对于糖尿病患者而言，控制血糖水平利于预防糖尿病肾病；已有糖尿病者控制血糖则可以保护肾脏。但是，对于糖尿病病人来说，血压控制、尿白蛋白量控制、甚至血脂水平控制都更为重要。相对上述目标（血压、尿白蛋白量、血脂），血糖水平是相对次要的。

血脂的控制

慢性肾脏病患者的血脂水平控制很重要。一方面是因为控制血脂可以延缓肾衰速度；更重要的是减少心血管死亡风险。考虑到eGFR＜60ml/min时患者的心血管风险显著增高，而一般的心血管风险计算器未能准确反馈。因此，笔者支持对所有这类病人采用中等强度的他汀类药物治疗。但不设定特定的LDL-C目标数值。对于存在其他心血管风险的病人：糖尿病、高血压、已确诊的动脉硬化疾病病人、家族遗传性高胆固醇血症等等，则跟随相关疾病的LDL-C目标数值。

药物的管理

1、药不能乱吃：肾内科用药一定是尽量精简的，很多药物通过肾脏代谢，弄不好就伤肾，能不吃的药就不吃，不清楚的用药，应该咨询专业医生后使用。2、熟悉药物的副反应：凡是药物就会有副作用，对于肾病患者来说掌握这些更为重要比如正在吃普利或者沙坦，就要明白可能的副作用是血压降得太低、升高肌酐、升高血钾;比如吃激素，就要明白激素可能会导致感染、血糖升高等副作用。你熟悉使用的药物会有哪些副作用，才能更好告知医生你使用后有什么反应，在一些特殊情况如何特殊对待，这其中的门道都要慢慢掌握。

饮食误区

饮食管理是慢性肾脏病治疗中一个极为重要的环节，很多肾脏内科医生都将其放在和药物治疗同等的地位，“管好嘴、迈开腿”不单对于糖尿病患者，对于慢性肾脏病患者也甚为重要。不过，在肾病患者中还存在着三大常见的饮食误区。
　　误区一：肾病患者只能吃素？一些肾友在确诊肾病后就自发吃起素来，肉蛋奶不吃。结果肾病没有控制好，反而很快就出现了贫血、乏力、精神不济、睡眠质量差等营养不良的表现。
　　其实，动物蛋白质富含无机盐、铁、维生素B12、维生素B1等人体必需的营养物质，再差的肾功能每日补充1至2两精瘦肉也是必需的，如果确实不喜欢食用动物蛋白，那么每日应该补充适量的豆制品。
　　误区二：肾病不能吃豆制品？大家都知道，蛋白质包括动物蛋白和植物蛋白，大豆虽然是植物蛋白，但其蛋白含量非常高，每克*豆含蛋白质36.3克，多于同等重量的猪瘦肉和牛肉（分别含蛋白质16.7克和20.2克）。因此，其和动物蛋白一起被称为优质蛋白。
　　有蛋白尿的肾友，建议以优质蛋白为主，因此是可以食用豆制品的。但要注意的是，豆制品种类很多，*豆、黑豆和青豆及其豆制品属于优质蛋白。而绿豆、红豆、豌豆、蚕豆、芸豆属于淀粉豆，营养价值等同于普通粮食，肾友们选择时一定要注意。
　　误区三：尿蛋白越多越应该多补蛋白质？很多肾友认为尿中蛋白丢失多了，就应该多吃、多补。然而，随着蛋白质摄入增多，尿蛋白漏出的量也增多，肾脏呈现高滤过状态，肾脏负担加重，肾功能减退加快，也就是说吃的蛋白质越多、漏的越快、肾损伤越严重。
　　目前肾病患者推荐低蛋白饮食，即在保证足够热量（30-35kcal/kg·d）的情况下，限制蛋白的摄入。同时，随着肾功能的逐渐下降，对蛋白质的摄入要求更加严格。慢性肾脏病第1、2期开始就宜减少蛋白摄入，一般推荐蛋白0.8克/公斤/天；慢性肾脏病3期，推荐蛋白0.6克/公斤/天，并补充复方α酮酸片；慢性肾脏病4-5期，病人应更严格限制蛋白，推荐蛋白0.4克/公斤/天，并补充复方α酮酸片。在蛋白饮食中，约50%蛋白应为高生物价蛋白。

慢性肾病的新希望

目前干细胞已经可以治疗肾病（干细胞治疗肾方面疾病包括：慢性肾功能不全、急性肾功能衰竭、狼疮性肾炎、肾病综合征）干细胞的治疗潜力由多种机制介导，例如分化为各类肾实质细胞；调节免疫细胞的活化；分泌各种信号因子、营养因子和抗炎因子等细胞因子；抗肾细胞凋亡、抗纤维化和抗应激氧化反应来发挥肾脏组织修复作用。我国已有2项相关干细胞备案项目经国家批准，说明干细胞治疗糖尿病肾病已得到国家肯定。下一章我们详细说说干细胞如何治疗慢性肾病！

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