肾组织活检
对于HSPN患儿,可行肾组织活检确诊,国内对于继发性肾小球疾病大多主张肾活检后根据病理改变来确定治疗方案,但是国外学者认为这项侵入性检查通常仅用于诊断不明确或肾脏受累更严重的患者,不建议常规应用于HSPN患儿。Ozen等认为HSPN患儿在下列三种情况下可以行肾活检明确病理:1、激素治疗八周后仍存在明显蛋白尿者;2、肾病综合征表现者;3、存在肾功能不全者[79]。肾脏受累证据有限(如短期镜下血尿、短期肉眼血尿或轻度蛋白尿)的患者一般不需进行肾活检也不接受特定治疗,但必须密切随访有关蛋白尿恶化或肾功能受损的情况[80]。
HSPN的病理特征为免疫荧光显微镜下IgA在系膜沉积,与IgA肾病的表现相同;可能还显示肾小球中的IgG、IgM、纤维蛋白原和C3沉积,而C1q免疫荧光染色呈强阳性则应提示可能为狼疮性肾炎,临床有紫癜性肾炎患儿后期罹患狼疮性肾炎的病例[81]。.
光学显微镜可观察到一系列的肾小球变化,从孤立性系膜增生、局灶性和节段性增生到严重的新月体性肾小球肾炎不等。电子显微镜通常可在系膜区发现电子致密沉积物,偶尔会延伸至周围的毛细血管袢。除了严重的、持久的肾外症状和年长等因素以外,发病初期的临床表现和组织学改变一般预示着长期的肾脏损伤[82]。肾脏损伤临床表现的严重程度通常与肾活检所见具有相关性[83];例如,仅有无症状血尿的患者通常仅存在局灶性系膜增生,而有蛋白尿的患者表现为更明显的细胞增殖,若为肾性蛋白尿,则可能有新月体形成[84];这些观点证实了作者在后文中对HSPN病理变化进行临床评估的可行性。HSPN病理特点大多根据肾小球新月体形成(图2)、袢坏死(图3)或慢性病理病变:如纤维细胞性新月体(图4)、肾小球硬化(图5)、和间质纤维化(图6)进行评估[85]。
细胞性新月体是指鲍曼腔内有至少两层增生的细胞,这是炎性肾小球肾炎的标志,也是重度肾小球损伤的组织学特征。一般而言,肾衰竭的严重程度及肾小球肾炎的其他临床表现(比如高血压、水肿)与含新月体肾小球的百分比相一致[86],纤维细胞性新月体是在细胞性新月体基础上,出现纤维化而成。
图2:细胞性新月体(PAS染色,×)
图3:肾小球节段袢坏死(PASM染色,×)
图5:肾小球节段硬化(Masson染色,×)
中华医学会儿科学分会肾脏学组病理分级如下[7]:肾小球病理分级:Ⅰ级:肾小球轻微异常;Ⅱ级:单纯系膜增生,分为:a.局灶节段;b.弥漫性;Ⅲ级:系膜增生,伴有50%肾小球新月体形成和(或)节段性病变(硬化、粘连、血栓、坏死),其系膜增生可为:a.局灶节段;b.弥漫性;Ⅳ级:病变同Ⅲ级,50%~75%的肾小球伴有上述病变,分为:a.局灶节段;b.弥漫性;Ⅴ级:病变同Ⅲ级,75%的肾小球伴有上述病变,分为:a.局灶节段;b.弥漫性;Ⅵ级:膜增生性肾小球肾炎。肾小管间质病理分级:(-)级:间质基本正常;(+)级:轻度小管变形扩张;(++)级:间质纤维化、小管萎缩20%,散在炎性细胞浸润;(+++)级:间质纤维化、小管萎缩占20%~50%,散在和(或)弥漫性炎性细胞浸润;(++++)级:间质纤维化、小管萎缩50%,散在和(或)弥漫性炎性细胞浸润。作者分析肾组织病理学检查的72例患儿,病理分级集中在Ⅱ级和Ⅲ级,其中病理分级为Ⅱ级的患儿31例,占46.3%;病理分级为Ⅲ级的患儿36例,占53.7%。
免疫病理分型:根据肾小球内沉积的免疫复合物不同可分为4型:单纯IgA沉积型,IgA+IgG沉积型,IgA+IgM沉积型,IgA+IgG+IgM沉积型[8]。72例患儿中;单纯IgA型患儿13例,占19.4%;IgA+IgG型患儿26例,占38.8%;IgA+IgM型患儿6例,占9%;IgA+M+G型患儿22例,占32.8%。各免疫荧光类型图示如下(图6—9):
图6:单纯IgA沉积型
注:肾小球节段系膜区及毛细血管外周襻IgA沉积
图7:IgA+IgG沉积型
注:肾小球节段系膜区及毛细血管外周襻IgA沉积;肾小球系膜区弥漫IgG沉积。
图8:IgA+IgM沉积型
注:肾小球节段系膜区及毛细血管外周襻IgA、IgM沉积(IgM沉积弱)。
图9:IgA+M+G型免疫荧光沉积
HSPN肾组织超微结构:电镜下观察可见系膜细胞、内皮细胞增殖(图10),系膜区见中~高电子密度的致密物沉积(图11),内皮细胞可见吞饮(图12)。根据足细胞损伤情况,作者将其分为三类:A.足细胞足突融合广泛,胞浆少量微绒毛化;B.肾小球足细胞足突节段性融合,胞浆内见空泡;C.足突无融合(图13)。
图10系膜细胞和内皮细胞增殖(黑色箭头处)
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