水肿—已提出两种机制来解释肾病综合征患者水肿的发生。在某些患者中，明显的低白蛋白血症通过使血浆胶体渗透压下降导致液体流出进入组织间隙。然而，大多数患者的间隙蛋白质浓度平行下降，跨毛细血管胶体渗透压梯度的变化很小(图2)。在在后一种患者中，水肿似乎是集合小管中原发性肾钠潴留的结果(图3)(由上皮细胞钠通道和基底侧Na-K-ATP酶介导)(图4)ZacchiaM,TpiccioneF,MolliF,etal.Nephroticsyndrome:newconceptsinthepathophysiologyofsodiumtention.JNephrol;21:.】
。没有主要动脉充盈不足对利尿剂治疗有重要意义，因为通常可去除多余液体而不引起容量不足。(参见“肾病综合征患者水肿的病理生理和治疗”)
高脂血症和脂肪尿—肾病综合征中最常见的两种脂质异常是高胆固醇血症和高甘油三酯血症。血浆胶体渗透压下降似乎能刺激肝脏合成脂蛋白，进而导致高胆固醇血症。清除的减少可能也在高胆固醇血症的发生中发挥作用。脂质代谢受损是肾病性高甘油三酯血症的主要原因。(参见“肾病综合征患者的血脂异常”)
肾病综合征患者常出现脂肪尿。尿脂质可能存在于沉渣中、包埋于管型中(脂肪管型)、被变性的上皮细胞的质膜所包裹(卵圆脂肪小体)或者游离于尿液中。在偏振光下，脂肪滴可呈马耳他十字形(图片5A-B)。(参见“肾脏疾病诊断中的尿液分析”，关于‘脂肪尿的评估’一节)
并发症—肾病综合征的主要临床表现为蛋白尿和水肿。间质液体常积聚于重力依赖区(dependentaas)，导致此处组织弹性降低。因此，晨间醒后眶周水肿，以及足部水肿常见。当进展为广泛性、大量水肿(全身性水肿)时，水肿常伴有浆液性积液。
肾病综合征其他认识不够充分的表现包括蛋白质营养不良、低血容量、急性肾损伤、激素经尿液丢失、高脂血症和加速动脉粥样硬化的可能、静脉或动脉血栓形成的倾向，以及感染风险增加CwRJ,RadhakrishnanJ,AppelG.Complicationsofthenephroticsyndromeandtheirtatment.ClinNephrol;62:.】
。
蛋白质营养不良—有显著蛋白尿的患者常常出现去脂体重下降伴负氮平衡，但上述变化可能因同时增加的水肿所致体重增加而被掩盖。继发于胃肠道水肿的胃肠道症状(厌食和呕吐)可能加重蛋白质营养不良。
低血容量—肾病患者可出现症状性低血容量，通常由对血清白蛋白低于1.5g/dL的患者过度利尿所致。未经治疗的儿童偶尔会表现出容量不足的征象，这被认为由严重低白蛋白血症导致液体进入组织间隙引起。
急性肾损伤—部分肾病综合征患者(尤其是有微小病变性肾病和严重低蛋白血症的年龄较大的成人)可发生急性肾损伤ChenT,LvY,LinF,ZhuJ.Acutekidneyinjuryinadultidiopathicnephroticsyndrome.RenFail;33:.】
。尚不清楚其作用机制；现已提出几个因素，包括低血容量、间质性水肿、缺血性肾小管损伤和使用NSAIDs。(参见“微小病变性肾病及其他类型肾病综合征中的急性肾损伤”)
其他两种主要情况为塌陷性局灶性肾小球硬化(人们认为肾小管损伤发挥了重要作用)和膜性肾病合并新月体性肾小球肾炎(尿沉渣镜检有活动性发现)。(参见“膜性肾病的病因和诊断”)
血栓栓塞—肾病综合征患者中动脉和静脉血栓形成(尤其是深静脉和肾静脉血栓形成)和肺栓子的发生率升高(10%-40%的患者出现)。脑静脉血栓形成少有报道。尚未完全了解血液高凝状态的机制。(参见“肾病综合征的肾静脉血栓形成和高凝状态”)
膜性肾病患者中肾静脉血栓形成发生率更高，特别是在蛋白排泄大于10g/d的患者中。肾静脉血栓可急性发作，或者慢性起病(更常见)。急性发作的表现包括腰痛、肉眼血尿和肾功能下降。大多数患者无症状，只有在发生肺血栓栓塞时才会怀疑肾静脉血栓形成的诊断。(参见“肾病综合征的肾静脉血栓形成和高凝状态”，关于‘肾静脉血栓形成’一节)
感染—肾病综合征患者易发生感染，在抗生素可用之前，这是儿童肾病综合征患者死亡的主要原因。肺炎球菌感染尤为常见，所有患者都应接种肺炎球菌疫苗。(参见“成人肺炎球菌疫苗接种”)
尚未完全了解肾病综合征患者正常防御机制受损的机制；尿液丢失所致免疫球蛋白G水平较低可能发挥了一定作用。(参见“儿童肾病综合征的并发症”，关于‘感染’一节)
其他各种并发症—在某些肾病综合征患者中已观察到近端肾小管功能障碍，这往往与晚期疾病同时出现。近端肾小管功能障碍可导致糖尿、氨基酸尿、高磷酸盐尿、高碳酸氢盐尿及维生素D缺乏(都为近端肾小管性酸中*的特征)。尽管患者的甲状腺机能在临床上是正常的，但甲状腺素结合球蛋白降低可引起各种甲状腺功能检测结果的显著改变。报道称少数患者还存在贫血，可能由促红细胞生成素经尿液丢失或合成受损引起VaziriND,KaupkeCJ,BartonCH,GonzalesE.Plasmaconcentrationandurinaryexctionoferythropoietininadultnephroticsyndrome.AmJMed;92:35.
VaziriND.Endocrinologicalconsequencesofthenephroticsyndrome.AmJNephrol;13:.
M?hrN,NeyerU,PrischlF,etal.Proteinuriaandhemoglobinlevelsinpatientswithprimaryglomerulardisease.AmJKidneyDis;46:.】
。(参见“肾病综合征的内分泌功能异常”)
诊断—蛋白排泄量可通过24小时尿液收集来测量，其正常值低于mg/d。若患者的尿蛋白超过3.5g/d，则考虑存在肾病范围的蛋白尿。
有一个可替代麻烦的24小时尿液收集的方法：计算随机尿液标本的总蛋白与肌酐的比值(mg/mg)GinsbergJM,ChangBS,MataseRA,GallaS.Useofsinglevoidedurinesamplestoestimatequantitativeproteinuria.NEnglJMed;:.】
。该比值与每日蛋白排泄量(g/1.73m2体表面积)密切相关。因此，比值为4.9(例如尿蛋白和肌酐浓度分别为mg/dL和43mg/dL)表明患者每日的蛋白排泄量约为4.9g/1.73m2(计算器1)。根据随机尿液样本评估蛋白尿具有一定局限性，尤其是每日肌酐量生成量与mg有很大差异的患者。因此，对于大多数患者，我们倾向于在对尿蛋白进行初步评估时收集24小时尿液。(参见“Patienteducation:Collectionofa24-hoururinespecimen(BeyondtheBasics)”和“成人尿蛋白排泄量的评估和单纯性非肾病变蛋白尿的评价”)
一旦确定患者存在大量蛋白尿，其病史与体格检查结果可能提示其病因。尤其是对存在全身性疾病(如糖尿病、SLE、HIV感染)的患者，或一直服用某种药物(如NSAIDs、干扰素类、双膦酸盐类、锂剂、金制剂或青霉胺)的患者。然而，在大多数情况下需要行肾活检来确定诊断。关于提示糖尿病患者可能存在不同类型肾脏疾病的发现，将在其他专题总结。(参见“糖尿病肾病概述”，关于‘非糖尿病性肾脏疾病’一节)
血清学检查—对肾病综合征患者进行评估时，常常根据临床情况进行一些血清学检查，包括抗核抗体(antinuclearantibodie,ANA)、补体(C3/C4和总溶血补体)、血清游离轻链和尿蛋白电泳及免疫固定、梅*血清学检查、乙型肝炎和丙型肝炎血清学检查，以及冷球蛋白测定。尚不确定常规进行所有这些检查的价值HowardAD,MooJJr,GougeSF,etal.Routineserologictestsinthediffentialdiagnosisoftheadultnephroticsyndrome.AmJKidneyDis;15:24.】
。(参见“肾小球疾病的鉴别诊断与评估”)
虽然通过血清学检查和低补体血症可确定SLE的诊断，但仍需进行肾活检来确定现存疾病的类型。(参见“系统性红斑狼疮肾病的诊断及分型”)
肾活检—肾活检是确定蛋白尿病因的标准操作。小儿肾脏科医生在开始常经验性地尝试类固醇治疗，因为微小病变性肾病在儿童中的发病率较高。然而，大多数成人肾脏科医生认为，在持续性肾病范围蛋白尿的病因不明时需要进行肾活检以确定治疗方案。例如，一项研究纳入了28例存在肾病范围蛋白尿的成人患者，24例(86%)患者在组织学类型明确后治疗方案发生改变。(参见“肾活检的指征和并发症”)
在出现以下情况时，通常禁用经皮肾活检：
●难以纠正的出血素质
●通常提示存在慢性不可逆性疾病的小肾脏
●降压药不能控制的重度高血压
●多发性双侧肾囊肿，或肾肿瘤
●肾积水
●活动性肾脏或肾周感染
●患者不配合
还存在多个相对禁忌证，如孤立肾。(参见“肾活检的指征和并发症”，关于‘相对禁忌证’一节)
治疗—本节将总结肾病综合征(即蛋白尿、水肿、高脂血症和高凝状态)患者的一般治疗问题。
对于具有特发性肾病综合征主要病因之一的患者，免疫抑制治疗将单独讨论。(参见“特发性膜性肾病的治疗”和“原发性局灶节段性肾小球硬化的治疗”和“成人微小病变肾病的治疗”和“儿童特发性肾病综合征的治疗”和“肾淀粉样变性”和“IgA肾病的治疗与预后”)
蛋白尿—在缺乏针对基础疾病的具体治疗时，尽可能降低肾小球内压(可能表现为尿蛋白排泄减少)可能减慢病情进展的速度。通常可通过应用ACEI或ARB来实现。这些药物的潜在不良反应包括GFR急剧下降和高钾血症；在开始使用这些药物和逐渐调整剂量期间，应监测患者的血清肌酐和血清钾水平。(参见“成人非糖尿病慢性肾脏病的进展和降压治疗”和“血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂的主要副作用”)
虽然限制蛋白质摄入也可能延缓病情进展，但其证据尚不清楚，且由于肾病患者存在大量尿蛋白丢失，通常不会应用该方法。(参见“非透析慢性肾脏病患者的膳食推荐”)
水肿—大多数患者的外周水肿和腹水由原发性肾脏钠潴留所致，因此应限制膳食钠的摄入(膳食钠的摄入限制为约2g/d)和使用利尿剂治疗。应缓慢消除水肿以防止急性低血容量。(参见“肾病综合征患者水肿的病理生理和治疗”和“Patienteducation:Low-sodiumdiet(BeyondtheBasics)”)
通常需要袢利尿剂。由于低白蛋白血症(导致与蛋白结合的药物进入肾脏减少)和蛋白尿(在肾小管管腔内结合药物)，在肾病综合征患者中所观察到的尿钠排泄较非肾病患者少。所以常常不得不增加利尿剂的剂量。添加作用于肾单位不同节段的利尿剂也可能有帮助。连续测定体重是评估利尿剂治疗的重要指导。(参见“成人水肿的一般治疗原则”和“成人难治性水肿的治疗”)
高脂血症—肾病综合征导致的脂质异常可随疾病的缓解而逆转，例如使用皮质类固醇治疗微小病变性肾病后的相应改变。尚未确定持续性肾病患者高脂血症的最佳治疗方案。改变饮食通常获益很少。大多数患者最初采用羟甲基戊二酸单酰辅酶A(hydroxymethylglutaryl-CoA,HMGCoA)还原酶抑制剂(他汀类药物)。(参见“肾病综合征患者的血脂异常”)
血液高凝状态—肾病综合征患者动脉和静脉血栓栓塞的发病率相对较高；然而，动脉和静脉血栓栓塞在膜性肾病患者中似乎尤为流行。如果血栓形成，则通常在予以肝素治疗后使用华法林治疗，并且只要患者仍为肾病性即持续治疗。肾病综合征患者中常规预防性抗凝治疗的相关问题将在别处讨论。(参见“肾病综合征的肾静脉血栓形成和高凝状态”)
学会指南链接—部分国家及地区的学会指南和*府指南的链接参见其他专题。(参见“Societyguidelinelinks:Glomerulardiseaseinadults”)
患者教育—UpToDate提供两种类型的患者教育资料：“基础篇”和“高级篇”。基础篇通俗易懂，相当于5-6年级阅读水平(美国)，可以解答关于某种疾病患者可能想了解的4-5个关键问题；基础篇更适合想了解疾病概况且喜欢阅读简短易读资料的患者。高级篇篇幅较长，内容更深入详尽；相当于10-12年级阅读水平(美国)，适合想深入了解并且能接受一些医学术语的患者。
以下是与此专题相关的患者教育资料。我们建议您以打印或电子邮件的方式给予患者。(您也可以通过检索“患者教育”和关键词找到更多相关专题内容。)
●高级篇(参见“Patienteducation:Proteinintheurine(proteinuria)(BeyondtheBasics)”和“Patienteducation:Thenephroticsyndrome(BeyondtheBasics)”和“Patienteducation:Low-sodiumdiet(BeyondtheBasics)”)
总结
●肾病综合征的定义为出现大量蛋白尿(对于成人，蛋白质排泄3.5g/24h)、低白蛋白血症(3g/dL)以及外周水肿。可能出现高脂血症和血栓性疾病。(参见上文‘引言和术语’)
●儿童肾病综合征的主要病因为微小病变肾病。大约30%的肾病综合征成人患者存在全身性疾病，如糖尿病、淀粉样变性或系统性红斑狼疮(SLE)；其余患者通常由原发性疾病引起，包括微小病变肾病、局灶节段性肾小球硬化症(FSGS)和膜性肾病。不伴水肿和低白蛋白血症的大量蛋白尿更可能由FSGS引起。(参见上文‘病因’)
●肾病综合征的主要临床表现为蛋白尿和水肿。其他临床表现包括蛋白质营养不良、低血容量、急性肾衰竭、激素经尿液损失、高脂血症以及可能出现的加速动脉粥样硬化、静脉和/或动脉血栓形成和肺栓塞的倾向以及易发感染。(参见上文‘并发症’)
●蛋白尿由大分子通过肾小球毛细血管壁的滤过增加引起。主要的尿蛋白为白蛋白，但其他血浆蛋白也可能丢失，包括凝血抑制剂、转铁蛋白以及激素转运蛋白(如维生素D结合蛋白)。(参见上文‘蛋白尿’)
●病史和体格检查结果可能提示大量蛋白尿的原因。然而，大多数成年患者都需要接受肾活检来确诊。(参见上文‘诊断’)
●肾病综合征的治疗包括给予ACEI或ARB来降低肾小球内压，以及通过限制膳食钠摄入和使用袢利尿剂来缓慢消除水肿。肾病综合征引起的脂质异常通常随疾病的缓解而逆转，但大多数患者最初采用羟甲基戊二酰单酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂(他汀类药物)治疗。动脉和静脉血栓栓塞则通常给予肝素治疗后使用华法林治疗，并且只要患者仍为肾病性即持续治疗原发性(特发性)肾病综合征患者通常会接受免疫抑制治疗。(参见上文‘治疗’)
使用UpToDate临床顾问须遵循用户协议.
参考文献
PragaM,BorsteinB,AndsA,etal.Nephroticproteinuriawithouthypoalbuminemia:clinicalcharacteristicsandsponsetoangiotensin-convertingenzymeinhibition.AmJKidneyDis;17:.
RiveraF,López-GómezJM,Péz-GarcíaR,SpanishRegistryofGlomerulonephritis.ClinicopathologiccorlationsofnalpathologyinSpain.KidneyInt;66:.
HaasM,MeehanSM,KarrisonTG,SpargoBH.Changingetiologiesofunexplainedadultnephroticsyndrome:a