治白癜风上海哪家医院好 https://baijiahao.baidu.com/s?id=1713938150002499637&wfr=spider&for=pc*仅供医学专业人士阅读参考LN完全缓解率明显提高，怎么做到的？在系统性红斑狼疮（SLE）的诸多并发症中，狼疮性肾炎（LN）可谓是让人谈之色变的一个了。这也许和我国文化对“肾”健康的推崇有关，但更重要的原因是：LN对预后的深远影响让医患双方都不得不提高对其的重视。年欧洲抗风湿病联盟（EULAR）年会上，比利时讲者Houssiau教授分享了他对于重症LN治疗策略的看法。相信学习了教授的分享，屏幕前的你一定会更了解人们和LN之间的角力。保卫战：LN都是重症，如何保护肾功能？Houssiau教授认为，LN的治疗就是一场与肾单位丢失的竞速赛。从肾损伤、药物*性和并发症3个角度考量，所有LN都可谓是重症。LN现行的治疗规范以序贯治疗为主，分为诱导缓解阶段和维持治疗阶段，前者以触发治疗响应为目标，后者以维持缓解效果为追求。以年EULAR与ERA-EDTA（欧洲肾脏协会和欧洲透析与移植协会）对Ⅲ/Ⅳ型（±V型）LN的联合推荐意见为例，诱导缓解阶段一线推荐静脉注射环磷酰胺欧洲方案（ELIVCY）或吗替麦考酚酯（MMF/MPA）联合糖皮质激素（GC）治疗。而对于急性肾损伤（AKI）、病理显示新月体形成或出现纤维蛋白样坏死的患者，可采用ELIVCY、MMF/MPA或者美国国立卫生研究院方案（NIHIVCY）。其他替代方案包括MMF/MPA联合钙调神经磷酸酶抑制剂（CNI）治疗。同时，为了减少GC的累积用量和不良反应，可在起始治疗时静脉应用冲击剂量甲基强的松龙，而后改为口服GC。另应联合血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）等肾脏保护药物以及羟氯喹等辅助治疗。图1：EULAR和ERA-DATA针对LN诱导缓解阶段的推荐意见而对于维持治疗阶段而言，推荐使用MMF/MPA或硫唑嘌呤（AZA）联合口服小剂量GC（完全缓解患者应尝试减停）治疗，并且应该同时长期持续使用羟氯喹。图2：EULAR和ERA-DATA针对LN维持治疗阶段的推荐意见然而，在这一治疗方案下，LN患者在治疗6-12个月时肾脏完全缓解率（CRR）只有20%-30%，20%-25%的患者在3-5个月内会复发，5%-20%的患者10年后进展为终末期肾病（ESKD），更不用提大部分患者会罹患慢性肾脏病（CKD）。Houssiau教授认为这种序贯治疗方案收效并不能使人满意，LN患者在该方案下的预后仍有可提高的空间。
攻坚战：
LN治疗应当追求什么目标？
那么，LN治疗的提升空间在哪里？答案可能藏在“达标治疗”中。达标治疗（T2T）在SLE的治疗策略中经常被提及，那么作为SLE最显著的并发症之一，LN的T2T要以什么为目标开展呢？▌LN达标治疗之临床目标研究发现，早期蛋白尿的减少与好的长期肾脏结局相关。以著名的ELNT和MAINTAIN研究为例，研究者对患者进行7年以上的随访后发现，治疗1年后尿蛋白小于0.7-0.8g/天或可作为预测LN长期预后的优良指标。图3：对长期肾功能维持正常预测价值最高的24小时尿蛋白量进一步对MAINTAIN研究7年的随访数据进行分析，发现治疗1年后尿蛋白＜0.7g/天预测长期肾功能维持正常，其敏感性高达71%，特异性高达75%，且阳性预测值高达94%，但遗憾的是阴性预测值仅为31%。这意味着，94%治疗一年后达到尿蛋白＜0.7g/天的LN患者，在7年以后肾功能能够维持正常（血肌酐水平≤1mg/dl）。但与此同时，在没有达到这一标准的LN患者中，有69%的幸运儿也会有良好的肾脏结局。因此，临床实践中面临的最大挑战，即在那些没有达到临床目标的患者中，如何识别预后差的患者并及时更换治疗方案。这里，Houssiau教授提出LN的治疗目标不应局限于临床理化指标，而应该将病理结果纳入到治疗目标的评价体系中来。▌LN达标治疗之病理目标由于临床目标的阴性预测价值尚存在进步空间，所以人们把目光投向重复肾脏病理检测。Houssiau教授提到了“根据方案重复肾活检（per-protocolrepeatrenalbiopsy）”，即在起始治疗一年后常规做重复的肾脏病理检查。教授引用了一项预发表研究的结论，证明间隔1年的重复肾活检病理而非基线肾活检病理可预测2年内LN的复发及肾损伤。图4：重复肾活检的预测价值（黑色为重复肾活检组，白色为仅基线肾活检组）基于这个结果，Houssiau教授又介绍了ReBioLu网站的一项正在进行的研究。这项随机对照试验旨在观察“根据方案重复肾活检”方案下LN患者的长期（5年）预后，对照组除基线肾活检外不重复活检，而实验组在治疗一年后常规进行重复肾活检，并根据病理结果调整治疗。阅读这篇文章的小伙伴们也可以加入或