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本案例中介绍了一位年轻起病的女性SLE患者，伴有膜性狼疮性肾炎，大量蛋白尿，糖皮质激素及免疫抑制剂疗效欠佳，并且患者对糖皮质激素及多数免疫抑制剂不耐受，治疗较棘手。然而调整治疗方案后，患者指标改善明显，尿蛋白明显减少，膜性狼疮肾炎得到有效控制，激素用量也降下来了……究竟发生了什么？请观看本期由中医院刘冬梅医生为我们带来的病例分享。
患者基本情况性别：女
年龄：23岁
主诉：脱发两年，水肿半个月
年6月仍脱发，半个月前劳累后出现双下肢水肿，伴轻微腰痛，偶尔口干，无关节疼痛，无发热，无皮疹，既往健康
此次入院情况患者入院后经检查评估，全身有水肿现象，抗核抗体、抗双链DNA抗体、狼疮抗凝物等呈阳性，补体水平降低，隐血异常，伴大量蛋白尿，考虑系统性红斑狼疮。
查体:无皮疹，心肺（-），双下肢水肿。无关节肿胀。
实验室检查请向下滑动血常规
正常尿常规：隐血3+，蛋白3+
24小时尿蛋白定量：
27g/d(尿量ml)肝功：ALB14.9g/L，转氨酶：正常肾功：正常，离子正常免疫球蛋白
IgG26.7g/L(参考值：6.95-15.15g/L)IgA5.53g/L(参考值：0.97-3.2g/L)IgM3.82g/L(参考值：0.4-1.5g/L)补体C30.g/L(参考值：0.9-1.8g/L)C40.10g/L(参考值：0.12-0.36g/L)RF:IU/m
L(参考值：0-30IU/m/L)
ESR:mm/h凝血：正常甲功：正常抗体检查抗核抗体：1:(1:80)
抗Jo-1：-抗dsDNA抗体：+16.79IU/mL(参考值：小于12IU/mL)抗CENP-B：-抗Sm抗体:-抗组蛋白抗体：-抗RNP抗体：+抗红细胞膜抗体：-抗SSA（RO）抗体：++抗心磷脂抗体：-抗SSB（La）抗体：++狼疮抗凝物：+抗r-RNP抗体：-抗β2-GPI抗体：+32.7（参考RU/mL值：小于20RU/mL）抗Sc1-70-梅*血清试验：-影像学检查胸CT诊断：双肺散在少许炎症；双腋下多发增大淋巴结
肝胆脾彩超
诊断：轻度脂肪肝，其余正常
下肢静脉彩超诊断：左四：左下肢深静脉回流缓慢；右四：右下肢深静脉回流缓慢
胃镜检查（因胃部不适）
心脏彩超诊断：心内结构大致正常
第一次治疗治疗：
·甲强龙mg/日，连3天。后强的松60mg/日口服，辅以PPI及补钙治疗
·环磷酰胺0.4g，每2周一次
·缬沙坦80mg,日一次口服
·低分子肝素钙0.4ml,每日一次皮下注射
·间断输白蛋白及利尿
（眼底检查结果不适合应用羟氯喹）
疗效：
双下肢仍明显水肿，仍大量蛋白尿，低蛋白血症。
出院维持治疗年7月年9月（第二次治疗）
因水肿不缓解，再次入院：
·强的松45mg/日
·环磷酰胺0.4g/2周
·加吗替麦考酚酯：肝功异常及周身不适停用
年10月完善肾脏病理检查：
诊断：结合光镜、免疫荧光及电镜检查，结合临床：符合膜性狼疮性肾炎（LN），Ⅴ型
第三次治疗Ⅴ型LN治疗：
ACEI/ARB（血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂）
诱导治疗：糖皮质激素+MMF/CNI/CTX（吗替麦考酚酯/钙调神经磷酸酶抑制剂/环磷酰胺）
维持治疗：小剂量激素（2.5-5.0mg/天）+MMF/AZA（吗替麦考酚酯/硫唑嘌呤）治疗过程：
调整免疫抑制剂：加他克莫司1mg，日2次口服，1周后患者出现腹部不适，腹痛腹泻，停用后缓解。
年11月维持治疗治疗：
继续维持糖皮质激素、环磷酰胺治疗，辅助抗凝
药物副反应重，激素规律减量患者表现：
满月脸，肥胖，严重痤疮
月经不调，闭经
乏力明显门诊随诊：
24小时尿蛋白定量：
5-7g/d
ALB：20G/L左右补体正常dsDNA正常肝炎病*：-PPD+++年3月（调整用药方案）治疗：
强的松：10mg/日环磷酰胺：0.4g/月
代文：80mg/日
泰它西普：mg/周
预防抗结核治疗：异烟肼年4月疗效：
患者自觉乏力明显减轻，
双下肢水肿明显减轻，仅踝部稍肿，
于当地完善检查显示尿蛋白定量较前减少，泡沫减少年6月再次入院：
24小时尿蛋白定量：
2.1g/d（3次）
ALB：
29G/L
补体正常
dsDNA正常年8月复查：
ALB：32G/L24小时尿蛋白定量
：2.2g/d
后续维持治疗强的松：10mg/日
环磷酰胺：0.4g/月泰它西普：mg/周
总结与讨论本例SLE患者患有V型狼疮肾炎，大量蛋白尿。糖皮质激素及免疫抑制剂疗效欠佳。患者对有的免疫抑制剂有不良反应。治疗比较棘手。
KINGO年指南修订版指出，对于V型LN，非肾病综合征蛋白尿可用肾素－血管紧张素受体抑制剂(RAASi)降尿蛋白，达到肾病综合征蛋白尿时，用激素联合CYC或CNIs或MMF诱导缓解，维持期使用激素5mg/d联合最小有效剂量的他克莫司(Tac)或环孢素A(CsA)。维持治疗时间由原来的1年延长至3年。
中国年狼疮肾炎诊断和治疗指南对于含有大量蛋白尿的V型狼疮肾炎患者推荐使用免疫抑制治疗，维持期可采用激素联合MMF或CNI方案。
EULAR年指南对III/IV±V都提到诱导缓解方案采用激素0.5-2.5g甲强龙冲击治疗，然后激素20-30mg/d序贯口服，6个月后减至7.5mg/d，以MMF或AZA维持治疗。单纯V型LN则用甲强龙0.5-2.5g静脉冲击，20mg/d续贯口服，3个月减为5mg/d及最小有效剂量CNIs维持。
所以，对一些狼疮肾炎的患者，尤其大量蛋白尿的，可以在早期与糖皮质激素及免疫抑制剂同时治疗，可能预后会更好。
在中国和EULAR指南中，还提到了推荐生物制剂作为激素和免疫抑制剂的补充方案。生物制剂泰它西普，可以减少糖皮质激素用量，帮助激素顺利撤减。泰它西普在协助降低尿蛋白，控制肾炎进展方面有较好疗效。泰它西普是一种可以参与B细胞生长发育不同阶段的双靶生物制剂，其IIb期临床研究数据显示，泰它西普治疗SLE患者，4周起效，显著降低患者蛋白尿水平，一直持续至48周（试验治疗期为48周），且治疗48周时，蛋白尿水平接近0.5g/24h，并有继续下降的趋势。另外，在改善血清补体水平方面，48周时可明显看到血清补体C3/C4水平改善明显，且治疗期间B细胞计数有所降低。并且泰它西普在所有用药人群中，不良事件发生率与安慰剂相当，安全性和耐受性良好。
END
作者简介：
参考文献：
[1]WuD,etal.ArthritisRheumatol.;71(suppl10).ABSTRACTNUMBER:L18
[2]Dataonfile.RemeGen.
[3]中国狼疮肾炎诊断和治疗指南编写组.中国狼疮肾炎诊断和治疗指南[J].中华医学杂志.,99(44):-.
[4]周华,张娅妮,覃嘉宁,等.狼疮肾炎诊治新进展[J].实用药物与临床,,24(5):-.
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