张律师，您身边的法律顾问，秉持“受人之托、忠人之事”的法律服务理念
--（同
称：
统一社会信用代码：
住所（址）：邮编：
法定代表人：联系
签字/盖章：
乙方（入住老年人）：
姓名：性别：出生年月：
身份证号：
住所（址）：
户籍所在地：邮编：
签字/盖章：
丙方（担保人）：
姓名：性别：出生年月：
与乙方关系：联系
身份证号：
住所（址）：
户籍所在地：邮编：
签字/盖章：
签约日期：年月日
附件1
首次服务项目确认表
姓名
性别
出生年月
入住区域
床号
照护等级
评估日期
服务项目
服务内容
合计
进食
A鼻饲□B喂食（水）□C食物切碎或搅拌□
提供项服务
修饰
洗浴
A督促漱口刷牙及洗脸、洗手、洗脚□
B帮助漱口刷牙及洗脸、洗手、洗脚□
提供
项服务
C义齿清洁□D口腔护理清洁□E梳头□F剃须□
G清洗会阴部□H修剪指（趾）甲□
I洗头□J理发□K洗浴□
穿（脱）衣
A部分帮助穿脱□B完全帮助穿脱□
提供项服务
如厕
排泄
A提醒如厕□B协助如厕□
提供项服务
C协助使用便器□D更换尿布□E清洁皮肤□
移动
A协助站立□B协助行走□C协助上下楼□
提供项服务
D协助使用助步器□E协助使用轮椅□
压疮护理
A定时翻身□B换药□
提供项服务
物品整理
A部分帮助整理床单位□B完全帮助整理床单位□
提供项服务
C部分帮助整理衣物□D完全帮助整理衣物□
用药
A发放药品□B喂药□
提供项服务
膳食
A普食□B半流质□C流质□D特殊饮食□
提供项服务
洗涤
A衣物洗涤□B被褥洗涤□C日常物品洗涤、消*□
提供项服务
其他
约定服务
甲方代表签字乙/丙方签字
甲方盖章
年月日年月日
注：1．根据入住老年人的照护等级确定相应服务内容。
2．“服务内容”一栏在确认内容后的“□”内打“√”。
3．“合计”一栏在“提供项服务”的“”内填写字母。
附件2
首次入住健康状况说明
乙方姓名
性别
出生年月
入住部门
床号
照护等级
评估日期
丙方姓名
与老人关系
既往疾病说明
□慢性支气管炎□肺气肿□肺源性心脏病□支气管哮喘、扩张□气胸
□慢性心衰□心律失常□高血压□冠心病□心脏瓣膜病
□心肌病□脉管炎□肺结核□消化道出血□胃溃疡
□结肠炎□胆囊炎□胆结石□肝炎□肝硬化
□肾功能不全□肾炎□泌尿系统结石□前列腺炎
□甲状腺病（甲亢、甲减、甲状腺炎、结节）□糖尿病□骨质疏松
□痛风□关节炎□红斑狼疮□贫血
□脑出血□脑梗塞□帕金森氏综合症□重症肌无力□癫痫
□美尼尔氏综合症□认知障碍□抑郁症□焦虑症
□肿瘤□白内障□青光眼□皮肤疾患
其它疾病
现有疾病说明
□慢性支气管炎□肺气肿□肺源性心脏病□支气管哮喘、扩张□气胸
□慢性心衰□心律失常□高血压□冠心病
□心脏瓣膜病□心肌病□脉管炎
□消化道出血□胃溃疡□结肠炎□胆囊炎□胆结石□肝硬化
□肾功能不全□肾炎□泌尿系统结石□前列腺炎
□甲状腺病（甲亢、甲减、甲状腺炎、结节）□糖尿病□骨质疏松
□痛风□关节炎□红斑狼疮□贫血
□脑出血□脑梗塞□帕金森氏综合症□重症肌无力□癫痫
□美尼尔氏综合症□认知障碍□抑郁症□焦虑症
□肿瘤□白内障□青光眼□皮肤疾患
其它疾病
现服药情况
注：1．乙方申请入住时，由乙方或丙方填写，说明乙方所患疾病情况。
2．在“□”内用“√”表示确认乙方患有的疾病。
附件3
变更事项确认表（1）
姓名
性别
出生年月
入住区域
床号
照护等级
（首次评估）
评估日期
变更事项
变更后的状况
变更后签章
照护
等级
第一次变更
照护等级
甲方代表签章：
乙/丙方签章：
年月日
第二次变更
照护等级
甲方代表签章：
乙/丙方签章：
年月日
付费
标准
第一次变更
床位（托管）费：人民币元/月
护理费：人民币元/月
甲方代表签章：
乙/丙方签章：
年月日
第二次变更
床位（托管）费：人民币元/月
护理费：人民元/月
甲方代表签章：
乙/丙方签章：
年月日
变更事项确认表（2）
姓名
性别
出生年月
入住区域
床号
照护等级
（首次评估）
评估日期
变更事项
变更后的状况
变更后签章
照护
内容
第一次变更
增加服务内容
减少服务内容
甲方代表签章：
乙/丙方签章：
年月日
第二次变更
增加服务内容
减少服务内容
甲方代表签章：
乙/丙方签章：
年月日
变更事项确认表（3）
姓名
性别
出生年月
入住区域
床号
照护等级
（首次评估）
评估日期
变更事项
变更后的状况
变更后签章
外出
约定
第一次变更：
1．丙方（应填写同意或不同意）乙方自主决定外出。
2．自主外出时的安全由乙/丙方自行承担。
注：外出时请带好个人信息卡。
甲方代表签章：
丙方签章：
年月日
第二次变更：
1．丙方（应填写同意或不同意）乙方自主决定外出。
2．自主外出时的安全由乙/丙方自行承担。
注：外出时请带好个人信息卡。
甲方代表签章：
丙方签章：
年月日
委托
发放
外配
药品
约定
第一次变更：
丙方（应填写委托或不委托）甲方按医嘱为乙方发放外配药品。
甲方代表签章：
丙方签章：
年月日
第二次变更：
丙方（应填写委托或不委托）甲方按医嘱为乙方发放外配药品。
甲方代表签章：
丙方签章：
年月日
紧急联系人约定
第一次变更：
丙方（应填写同意或不同意）将紧急联系人变更为（应填写姓名），联系电话为
甲方代表签章：
丙方签章：
年月日
第二次变更：
丙方（应填写同意或不同意）将紧急联系人变更为（应填写姓名），联系电话为
甲方代表签章：
丙方签章：
年月日
上海市市场监督管理局办公室年8月20日印发
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