女性，40岁。发热半年，双下肢水肿2周。
患者半年前来无明显诱因出现发热，发热以下午明显，体温最高38℃，伴反复口腔溃疡。无咽痛、咳嗽、咳痰，无寒战，无面部红斑、脱发、光过敏、口眼干及肢端遇冷变白、变紫，未就诊。2周前出现双下肢水肿，自觉手指关节疼痛，无心悸、气短，无明显尿量改变。发病以来，精神和食欲欠佳，大便正常，未测体重。既往体健，无高血压、冠心病、糖尿病病史。否认传染病接触史。无手术、外伤史。无烟酒嗜好，无遗传病家族史。
查体：T37.5℃，P80次/分，R18次/分，BP/65mmHg。营养中等，神志清楚、慢性病容。浅表淋巴结未触及肿大。舌尖及边缘可见多个圆形溃疡，直径最大10mm。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（－）。双手第二、三近端指间关节压痛，轻度肿胀，无畸形及发红。双下肢轻度凹陷性水肿。四肢肌力正常，病理反射未引出。
实验室检查：血常规：Hbg/L，RBC3.1×2/L，WBC3.2×/L，N0.69，PLT85×/L。ANA1∶均质型，抗dsDNA抗体70IU/ml，血白蛋白30g/L，尿蛋白（++）。
一、初步诊断（4分）
1.系统性红斑狼疮。（2分）
2.狼疮性肾炎。（1分）
3.免疫性全血细胞减少。（1分）
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分。未分别列出各自诊断依据，扣1分）（5分）
1.育龄女性，发热、反复多发口腔溃疡。（1分）
2.关节压痛及肿胀。（1分）
3.肾脏受累：双下肢水肿，尿蛋白（++）。（1分）
4.造血系统受累：血常规提示全血细胞减少。（1分）
5.ANA阳性，抗dsDNA抗体阳性。（1分）
三、鉴别诊断（3分）
1.抗磷脂综合征。（1分）
2.类风湿关节炎。（1分）
3.肾小球肾炎。（0.5分）
4.白塞病。（0.5分）
四、进一步检查（6分）
1.尿沉渣镜检及24小时尿蛋白定量。（1分）
2.血沉、CRP、类风湿因子、抗CCP抗体。（1分）
3.抗ENA抗体，C3、C4。（1分）
4.抗心磷脂抗体，抗β2－糖蛋白1抗体，狼疮抗凝物。（1分）
5.肾穿刺活检。（1分）
6.头颅MRI。（1分）
五、治疗原则（4分）
1.宣教：休息，避免日光照射和染发等。（0.5分）
2.大剂量糖皮质激素治疗。（1.5分）
3.联合使用免疫抑制剂如环磷酰胺。（1.5分）
4.对症处理。（0.5分）
女性，45岁。反复多关节肿痛6年，加重伴乏力1周。
患者6年前无明显诱因出现多关节肿痛，伴双手晨僵，持续约1小时，未诊治。1周来出现双手、双腕关节肿痛加重，无发热。发病以来，大小便及睡眠正常，体重无明显变化。既往体健，无外伤史。无烟酒嗜好。无遗传病家族史。
查体：T36.8℃，P90次/分，R18次/分，BP/70mmHg。轻度贫血貌，皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，睑结膜苍白，巩膜无*染，口唇略苍白，舌面正常，甲状腺不大。双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率90次/分，律齐。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（－）。双手近端指间关节肿胀，双手指轻度尺偏畸形，双腕活动受限，双膝关节肿胀。双膝浮髌试验（－）。双下肢无水肿。
实验室检查：血常规：Hb80g/L，RBC3.3×2/L，WBC7.5×/L，MCV70fl，分类正常，PLT×/L，血清RF（+）。肝、肾功能正常。粪常规（－）。尿常规（－）。
双手关节X线片（如图）：双手近端指间关节间隙变窄。
一、初步诊断（4分）
1.类风湿关节炎。（3分）
2.慢性病性贫血（答出“贫血原因待查”得0.5分）。（1分）
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分。未分别列出各自诊断依据，扣1分）（5分）
1.类风湿关节炎
（1）中年女性，慢性起病。（0.5分）
（2）多关节肿痛，对称性关节炎。晨僵持续1小时，双手近端指间关节肿胀，双手指轻度尺偏畸形。（1分）
（3）血清RF（+）。（0.5分）
（4）手关节X线片示双手近端指间关节间隙变窄。（1分）
2.慢性病性贫血
（1）慢性病（类风湿关节炎）病史。（0.5分）
（2）贫血貌，睑结膜和口唇苍白。（0.5分）
（3）血红蛋白低于正常（0.5分），呈小细胞性贫血（0.5分）。（1分）
三、鉴别诊断（4分）
1.系统性红斑狼疮。（2分）
2.强直性脊柱炎。（1分）
3.骨关节炎。（1分）
四、进一步检查（5分）
1.抗CCP抗体，HLA－B27。（2分）
2.ANA，抗ENA抗体。（2分）
3.血清铁蛋白、血清铁、总铁结合力测定。（1分）
五、治疗原则（4分）
1.非甾体抗炎药治疗。（1分）
2.改善病情抗风湿药治疗。（2分）
3.必要时糖皮质激素及生物制剂治疗。（1分）