TUhjnbcbe - 2021/6/25 13:36:00
广州。某公司一个高层管理人员，女性，42岁，生活本该一帆风顺，却在这段时间发生了变化。女高管姓木，姑且称之为木女士。木女士这天早上突然跟自己丈夫说，有人跟踪她，想窃取公司情报。看着妻子满眼恐惧和慌乱，丈夫内心也凌乱了，这些年公司之间竞争异常惨烈，妻子能有今天成就着实不容易，很多人千方百计谋取胜利，各种方法不用其极。但跟踪人这种卑鄙的手段是让他所不齿的。当他听到妻子被人跟踪时，既生气，又害怕。万一有人要加害妻子，那该怎么办。妻子接下来说的内容，更加是让他一头雾水，将信将疑。她说，你知道我是怎么知道有人跟踪我的么，因为我有超能力，我听到有人用千里传音悄悄跟我讲，说墙角那边有人在偷瞄我......妻子的眼睛闪过一丝怪异的笑容，这让他非常担心。超能力？千里传音？这都什么跟什么啊。本以为这事就这么过去了，没想到2天后，妻子再次告诉她一样的话。并且公司里其他同事也悄悄联系他了，告诉他他的妻子这几天在公司的行为很怪异，让人捉摸不透，比如无缘无故发脾气，对着墙壁讲话，还有自己一个人会傻笑、会惊恐。糟了，这次真有问题了。难不成妻子疯了？他简直不敢相信这件事。但这件事又是那么真实。他自己也已经察觉到问题了，这回加上别人的描述，更加让他崩溃。他停了手头的工作，赶紧开车带着医院，医院，看看到底妻子哪里出了问题。人到中年，出了这样的事情，简直让人欲哭无泪。接诊的医生简单询问了情况，很快就介绍他们去精神科门诊就诊了。精神科医生一看，就说木女士有幻听幻视，再仔细分析，诊断为精神分裂症。这对于这夫妻俩来说，简直是晴天霹雳。为什么会有精神分裂症呢？好端端的怎么会这样的。木女士的丈夫百思不得其解，虽然无奈，但不得不接受了现实。医生说可能跟遗传、基因有一定关系，跟工作压力大等等也是有影响的。总的来说原因不明。为了排除颅脑有器质性病变，比如颅脑肿瘤等等，医生建议做了头颅MRI，结果是正常的，木女士没有头部肿瘤。这么说来，精神分裂症就是原发的了。医生给了抗精神失常的药物吃，吃了后木女士的行为就缓解了许多，没有再说自己有超能力了，但精神也萎靡了一些，别说工作了，即便是普通的居家生活都难以胜任，也提不起精神。这简直是灾难。丈夫也仿佛一夜白头，操碎了心。医院，医院，都认为妻子是精神分裂症，都给了些药物治疗。当听到医生说这个病无法治愈时，丈夫的心情别提有多难受。但他也做好了跟妻子同甘共苦的心理准备，实在不行，去北京，医院看看，花多少钱都无所谓。这么多年的夫妻，突然之间的巨变让人无所适从。就在出发前往北京的前一天晚上，木女士突然病情又加重了，在家又哭又笑，胡言乱语。甚至还有自残的趋势。这可吓坏了她丈夫。赶紧叫，来到急诊，希望医生能给予一些帮助。急诊科医生老马接待了患者。是的，老马回来了。老马对患者的第一印象，这是个疯女人。头发凌乱，表情淡漠，眼神呆滞。老马心里暗暗叫苦，大半夜的收治这样的患者，简直是让人头疼。但他一看到患者丈夫通红的双眼，就觉得浑身顿时有了力气。最惨的人不是老马，也不是患者，可能是眼前这位憔悴沧桑的先生。几个护士把患者送进了抢救室，常规接上了心电监护，绑袖带，测量血压.....一套程序下来，患者竟然是服服帖帖安安稳稳不吵不闹，这出乎老马的意料。老马本以为她非掀了急诊科的屋顶不成，也早早就让护士准备好了安定针、氟哌啶醇针等等，必要时刻直接静脉推注这些针剂，迅速镇静。患者丈夫把治病的经过都告诉了老马，说今晚患者突然病情加重，在家里的时候很躁狂，医院就好些了。患者诊断是个精神分裂症。老马得知了这个讯息后，但多年的急诊科生涯直觉告诉他，患者有可能存在别的问题。也可能不是直觉，而是警惕。急诊科医生如果没有一点警惕本能，早就死了千百回了。反正不管怎么说，先进入抢救室，接了心电监护再说。老马跟规培医生说，让他去请神经内科医生过来看看。本来应该请精神科医生的，但是夜晚精神科医生不值班，沾点边的只有神经内科，多找个人来看看总不是坏事。血压测量出来了，/mmHg。哎呀，不好，这么高的血压，别整个脑出血就遭殃了。老马担心地说。患者既往没有高血压病史，但这么高的血压肯定不正常的。如果患者现在很躁动，血压高得离谱则可以解释，可以用紧张、焦虑来解释。但现在患者还是相对安静的，那么这么高的血压就很不正常了。而且患者看起来也偏胖，脸圆乎乎的，一看就是那种容易三高的人，这更加不能掉以轻心。老马担心患者会有脑出血、脑梗塞等脑血管意外，特意查看了患者四肢肌肉力量、肌张力等情况，没有太大的发现，倒是觉得患者肌肉力量偏小，让她握手的时候力量差了些。可能是饿的，我妻子这几天都没吃多少东西。病人丈夫说。他看到了老马的疑惑，赶紧上前解释。老马嗯了一声，不置可否。家属自然不会知道，此时的老马大脑迅速转动，思量着各种可能性。不管怎么说，做个头颅CT是必要的，因为病情有加重，而且血压这么高，四肢肌力情况差了些，做头颅CT如果没事就更放心。老马说。患者家属没有犹豫，表态说一切听医生的。马医生，患者体温38.0°C。护士量了病人体温，告诉老马。老马哦了一声，拿起听诊器就给病人听了双肺。左肺似乎有些湿罗音，我们之前讲过了，湿罗音的存在，意味着气管里面有液体渗出，空气进出气管时刮破水泡而产生的声音就是湿罗音。老马观察了患者的呼吸，稍微急促了一点。患者这几天有咳嗽、咳痰么，老马问家属。没有。家属否认，说这几天一直陪着病人，没见过咳嗽、咳痰。就是胃口不好，不怎么吃东西。还是不能排除患者有肺部感染，有肺炎，肺炎会导致发热、肺部湿罗音，还有呼吸偏促。甚至肺炎可能诱发或者加剧精神症状都是有可能的，老马说。事实上老马对精神科疾病并不擅长，但是疾病原理推断，他认为病人如果有肺部感染等急性感染性疾病，那么完全有可能加重本身已经存在的疾病，精神分裂症。老马的分析不无道理。头颅CT、胸部CT一起做了吧，老马说。好的。家属很爽快。做CT之前，老马已经吩咐护士抽了血，进行常规的化验检查。然后推着病人去CT室，路上老马还是备有镇静剂，万一患者闹、不配合，就给她一针，老马叮嘱护士。CT做完了，一切都比较顺利。片子当场就能看，头颅没有问题，没有出血，没有肿瘤。到是肺部有些问题，左肺有些炎症，这可能可以解释患者的发热、湿罗音、呼吸偏促的问题。患者是有肺炎的。老马告诉家属。患者刚回到抢救室，突然发生了抽搐，这吓了老马一跳。患者突然发生牙关紧闭、手部抽搐，脸部表情惊恐，似乎看见了什么恐怖的东西一样。半夜三更的，如果是在家发生这样的情况，可能会把家人吓得够呛。但老马很快就镇定下来了。刚准备让护士用药终止抽搐，患者自己就不抽了，前后不到5秒钟。这一抽后，患者更加虚弱了。躺在抢救床上，呼吸起伏明显，大口喘着气。神经内科医生过来了，看了头颅的片子，给患者做了简单的神经专科查体，认为患者不是脑出血，也不像脑梗塞，有没有必要复查CT了，抽空做个颅脑MRI是可以的。患者前段时间做过颅脑MRI了，没发现什么问题。病人家属插话。神经内科医生犹豫了一下，说病情是会进展的，以前做过没问题，不代表现在没问题，出于安全考虑，还是明天或者后天做个MRI会更好，排除脑梗塞或者其他神经系统问题比较好。既然暂时没有神经内科专科病情，那么患者就暂时在急诊科观察了，明天再请精神科医生看看。老马内心有了主意。这时候规培医生过来汇报了，说患者的抽血结果出来了，其他没什么，就是血钾特别低，只有1.8mmol/L（正常值3.5-5.5），1.8属于很严重的低钾血症了。什么原因呢？老马问规培医生。大概是患者胃口不好，进食少导致的吧。规培医生回答，中规中矩。这也是目前能发现的最显著的原因，毕竟家属说患者这几天没吃什么东西了。老马点点头，认可规培医生的分析。然后开了些氯化钾给补钾，得尽快把血钾补到安全的水平，1.8mmol/L太危险了，患者完全有可能会发生心跳骤停的。要知道钾离子、钠离子都是心脏细胞功能的关键离子，钾离子过高过低都会影响心脏电活动，都可能引起心律失常，严重的低钾血症就会导致心跳骤停，前几个月看了新闻了么，一个患者做完手术当晚就死了，尸体解剖发现患者是严重低钾血症。老马把低钾血症的危险性告诉了规培医生。那些都是血的教训。患者抽搐说不定跟低钾血症也有关系，老马说。赶紧把血钾补上来。给患者做个心电图吧，老马吩咐规培医生。这么低的血钾，看看心电图会更保险。你也可以借此机会看看低钾血症患者的心电图有什么特征。规培医生很兴奋，屁颠屁颠去推心电图机。给患者连接心电图电极时，需要把患者的裤腿撩起来，这一撩却把老马的心思勾进去了。撩起患者裤腿后，规培医生眉头皱了一下，有话想说出口，但是忍住了，随即转头望了一眼自己老师。老马此时也在旁边看着，目睹了这一切。老马微微笑了下，患者这个腿毛，跟外科XX大夫（男性）有的一拼啊。老马压低了声音，估计也就只有他们俩能听到，毕竟这是患者的隐私。规培医生噗嗤笑了，患者是个女的，腿毛这么长的确让人疑惑。其实患者的腿毛也不算长，比一般的男性可能还会少一些，但女性的小腿不应该是滑溜溜的吗，所以老马他们才会觉得奇怪。突然老马的笑容僵住了。规培医生见此，还以为是自己心电图操作失误了，担心被骂。但一再确认，没错啊，就是这样连接的啊。老马突然问规培医生，你看患者的脸型，像什么？患者脸圆嘟嘟的，鸭蛋脸。规培医生也实诚地回答了老师的提问。我不是问这个，我是说，这样的脸型，临床上你能想到什么疾病。老马有点焦急。规培医生摸不着脑袋，不知道老师想问什么。尴尬地笑了笑。老马白了他一眼，你看到了没有，患者脸这么圆，整个人也胖，腿毛也长，你不觉得有疑问么？规培医生再绞尽脑汁，突然蹦出一句：满月脸？满月脸，是一个医学专业术语。是指一些患者的脸型变圆了，像一个圆圆的月亮一样，所以叫做满月脸。满月脸通常见于一些长期使用糖皮质激素的患者，糖皮质激素是一种非常关键的激素，是维持人体正常功能必不可少的激素，但如果过量需要，比如治疗哮喘、狼疮、慢阻肺等疾病需要长期使用大量激素时，就会导致患者全身蛋白质、脂肪配比出现问题，人会变得很胖，有点虎背熊腰感觉，称之为水牛背，但四肢会变得相对细小，此外脸型会变得圆乎乎的，这就是满月脸。患者除了脸型圆乎乎的，整个人也发胖，腿毛也长，再一看脸部，胡须也比一般女性要多。这样的面容，说实在话，是有些丑。但此时此刻，不是关心美丑的时候了。老马对规培医生提出的这个满月脸感到很满意。因为老马自己也是这么想的。至于患者仅仅是因为肥胖，还是真的有满月脸，那就暂时没办法确定了。这个满月脸，跟患者的病情有什么关系么？规培医生弱弱的问。关系大了，可大了。老马声音提高了两个分贝，眼睛发光，似乎发现了一项重大秘密一样。满月脸最常见于什么疾病？老马问。库欣综合征。规培医生不假思索地回答。这个问题难不倒他，因为不管是执业医师，还是考研，这道题都是重点。但那是考试，临床上他还没有真正见到过满月脸的患者，更加没有见到过库欣综合征。（绿色两坨就是肾上腺，意思是，肾脏上面的腺体）什么是库欣综合征？我们的肾脏上方有一个腺体，叫做肾上腺，肾上腺是一个内分泌器官，能分泌很多很多非常关键的激素，其中一种叫做糖皮质激素，当某些病因作用下，肾上腺分泌过多过量的糖皮质激素时会引起一系列的临床症状，包括满月脸、水牛背、高血糖、低血钾、肥胖、高血压等等，最早是一个叫做Cushing的医生描述这个病，所以叫做Cushing综合征，翻译为中文就是库欣综合征了。说白了，库欣综合征就是肾上腺分泌过多的糖皮质激素而引起的临床综合征。如果患者真的是库欣综合征，那么就可以解释患者的低钾血症了。老马说，患者这么低的血钾，不仅仅是胃口不好导致的，还可能是因为肾上腺皮质出了问题。肾上腺皮质会分泌很多激素，其中有些激素会导致低钾血症的。按老师这么说，患者的高血压也可以解释了？规培医生的大脑也跟着转动起来了。是的，老马点点头。但这不是最可怕的，最可怕的是......老马卖了个关子，望着规培医生，等他接话。规培医生也没让老马失望，接过话茬，说最可怕的是患者这个精神症状都可能是库欣综合征引起的！他说的时候还是很疑惑的，但是看到老马肯定的目光后，就更加笃定了。如果患者真的是库欣综合征，那么身体有过量的糖皮质激素，这些激素作用在大脑，是完全可以引起精神症状的，有些人是抑郁，有些人是躁狂，有些人是精神分裂症，老马曾经见过一例这样的患者，一直按照精神分裂症治疗，直至最后才确诊，患者吃了苦头，医生也吃了官司。老马大脑迅速转动，患者有精神症状、满月脸、腿毛长、高血压、低钾血症、肥胖（水牛背），身体似乎还可以看到很多痤疮，老马越想越兴奋，这些都实实在在提示患者是库欣综合征啊，这其实是比较典型的临床表现了。可惜自己也开始并没有看对。库欣综合征之前的几个精神科医生估计也是看走眼了。老马赶紧出去问家属，问患者是不是有长期口服糖皮质激素类药物，患者有没有哮喘、狼疮、慢阻肺、肾炎等疾病，是不是有长期口服这类药物。家属被老马一顿猛问，蒙了，这不都问过了么，我妻子以前身体很好的，没有您说的这些疾病。老马哦了一声，想起了自己的失态，微微调整了一下思绪。是的，患者如果是库欣综合征的话，较常见的原因是口服这些激素，但其实最常见的不是这个药物的原因，而是病人本身存在问题，比如患者的肾上腺有肿瘤，肿瘤细胞疯狂分泌糖皮质激素，造成库欣综合征。还有可能是患者的垂体有问题，垂体是大脑的一个神经解剖结构，垂体可以分泌很多激素，其中有一种激素叫做促肾上腺皮质激素，这个激素作用在肾上腺，能够促进肾上腺分泌糖皮质激素。如果患者有垂体肿瘤的话，那么这个促肾上腺皮质激素就会分泌增多，自然也会更多地刺激肾上腺，而导致糖皮质激素分泌也增多，从而引起库欣综合征。（红点就是垂体，一点点东西，却是能量巨大）我这么说可能把你绕晕了。举个简单的例子就明白了。人体大脑有个结构叫做垂体，垂体分泌激素能够作用在肾上腺。假如我们把肾上腺比喻成一个下属，那么垂体就是经理上司。上司能够管控下属，就好比垂体管控肾上腺一样。现在这个下属干了坏事，可能是下属自己出了问题，也可能是上司让他干的。嗯，上司是幕后黑手。下属干了什么坏事呢？就是多拿公司公款啊（肾上腺过量分泌糖皮质激素啊）！老马这么一比喻，规培医生瞬间懂了。怎么确诊患者是不是库欣综合征呢？规培医生问。很简单，就是抽血化验患者血中这个激素的水平，还有留24小时尿液测定激素代谢产物水平，如果含量都很高，那就意味着患者血液中糖皮质激素量很多，基本上就断定是肾上腺分泌过多导致的了，因为这个激素只有它（肾上腺）能分泌，独此一家，这口锅肾上腺是背定了，跑不了。老马再次跟家属沟通了病情，告知患者有可能是内分泌疾病（库欣综合征）导致的精神失常，不一定是精神分裂症，具体是不是，得等明天请内分泌科、精神科医生看过才能决定。听老马这么说，患者家属激动地差点流了眼泪。精神分裂症这个诊断，背在身上不是一般人能够承受的，为了这个病，他们的生活轨迹完全改变了。患者当晚平安度过。第二天早上8点，老马让护士抽取了患者血液化验皮质醇（肾上腺分泌的一种激素），之所以选择上午8点，是因为这时候这个激素分泌是高峰状态。抽血后就联系了内分泌科，内分泌科医生过来后，觉得的确像库欣综合征，于是收入了内分泌科进一步治疗。去了内分泌科后，患者神志已经好很多了，能自如对答。内分泌科医生发现了更多有意义的体征，比如发现患者皮肤菲薄，这也是库欣综合征的一个表现。内分泌科医生完善了很多检查，主要是一些激素方面检查。结果出来了，患者血液中皮质醇真的是增高了，24小时尿中皮质醇代谢产物也是明显增高的，这说明患者肾上腺（比喻为下属）真的是有问题的。患者血液中这些激素的量都是过高的，这些激素完全可以造成患者的精神失常。现在可以明确是下属（肾上腺）做了坏事。到底是下属自己私自做了坏事（肾上腺肿瘤），还是上司教唆他（垂体肿瘤）做了坏事呢。内分泌科医生认为是后者的可能性大，因为血液中促肾上腺皮质激素（ACTH）也是增高的，这个激素是垂体分泌的，本来就是用来刺激肾上腺分泌激素的，这是上司教唆普通下属干坏事的证据。为什么要区分这两者？因为这涉及到责任人的问题，而且涉及到治疗手段。如果是下属自己干的坏事（肾上腺自己长了肿瘤，肿瘤细胞分泌了过多的激素），那么治疗手段就是切掉这个肿瘤。而如果是上司教唆下属干的坏事（垂体长了肿瘤，分泌过多的激素去刺激肾上腺分泌激素），那么治疗应该是把上司端掉，应该进入颅脑把垂体肿瘤切掉，而不是去惩罚普通下属，所谓擒贼先擒王，大概就是这个道理。内分泌科医生再次给患者安排了颅脑MRI，试图看得更清晰一些，没理由啊，患者应该是垂体有肿瘤才对的，否则ACTH这个激素不会这么高的啊。但几个影像科医生反复看了片子了，真的没有肿瘤，垂体真的没有长肿瘤，一点都没看到。这就奇怪了。大家明明发现了是有人教唆下属干坏事的，但现在调查发现上司是清清白白的，是无辜的，是被冤枉的。到底怎么回事呢？别忘了，我们还有副经理呢。上级医师提醒道。搞不好是副经理教唆医生干的？还真有这种可能，虽然这样的可能性很小。我们当然知道垂体肿瘤是最常见的导致库欣综合征的凶手，但还有一些少见的情况，是身体别的部位长了肿瘤，这些肿瘤也会分泌ACTH，这个ACTH也会作用在肾上腺，从而导致肾上腺分泌过多的激素，引起库欣综合征。我们把这个叫做异位ACTH综合征，所谓的异位，就是说不是由垂体分泌的。凶手不是经理上司，而是副经理。这个比喻还是比较妥当的。上级医师嘿嘿一脸坏笑说。做个胸部CT吧，说不定这个异位肿瘤就在肺部。上级医师建议。先前的片子看到肺部有肺炎啊。年轻的医生疑惑了。别着急，等这个肺炎控制好后，我们复查胸部CT，说不定到时候肿瘤就浮出水面了。要知道，绝大多数的异位ACTH综合征都是来源于肺部肿瘤。很多肺部肿瘤早期都会被肺炎所覆盖的。我们要有信心。上级医师信心满满的说。果然，经过5天的抗感染治疗后，复查胸部增强CT，看到左肺炎症明显减轻，而原来的位置可见多个小结节。说不定这些小结节，就是原发在肺部的肿瘤。所有人都同意这个看法了。但到底是不是肿瘤呢，还是普通的炎症结节呢，在拿到病理组织之前，谁也不敢下结论。那就拿病理吧。上级医师斩钉截铁地说。刚好有几个小结节比较靠近胸壁，在CT的引导下做肺穿刺，是可以抽出一小部分组织来做病理活检的。当天准备就绪，患者家属签署了知情同意书。边推去CT室，做了肺活检。等到病理结果的过程是痛苦的。上级医师虽然说不怕，估计是肿瘤，肯定是肿瘤。结果出来了，真的是肿瘤，肺癌。这个消息对于患者和家属来说，既欢喜，又害怕。欢喜的是，看来患者真的不是精神分裂症了啊，而是肿瘤细胞分泌过多的激素，刺激了肾上腺，肾上腺产生过多的糖皮质激素，而刺激大脑导致的精神症状，还有出现了库欣综合征。只要不是精神分裂症，天就晴朗了。但害怕的是，患者毕竟是肺癌啊。肺癌也不是善茬。请了胸外科医生过来，胸外科医生说不用太紧张，初步看起来肿瘤还是很小的，比较局限，没有转移，手术切掉是可以有机会痊愈的。但仅仅是有机会而已，不能保证。有胸外科医生这句话，患者和家属七上八下的内心终于平缓了一些。签字，做手术。切除肿瘤部分肺叶，同时做了淋巴结清扫。以策万全。上天这回总算怜惜了木女士一回。手术很顺利。术后复查相关激素水平，都戏剧性地降至了正常水平。说出来很多人都不敢相信，但事实就是如此，生活有时候比电视剧还要精彩。出院后，患者精神状态恢复了正常，不再出现精神分裂的症状了。其实患者早几年前就有症状了，只不过一直没在意而已。这也是一个神经大条的人，满月脸和水牛背的发生需要时间的，几个月到一年的时间才有这样的变化，人也胖了、脸也圆了，还丑了，医院看了，但他们偏偏没有，估计以为是中年发福吧。夫妻俩还在商量着要不要找一找以前那几个精神科医生，找他们讨点果子吃，后来想想就作罢了，大家都不容易，能幸运活下来已经足够了。真好。老马把这个病例告诉华哥时，华哥目瞪口呆。得亏你看了人家的腿。完今天跟大家分享一个朋友，李鸿*医生（华哥）。医院重症医学科主治医师，也是一名援鄂医生(接管ICU病区)，他用破案般的手法分享了各种临床医学故事，抗疫期间也用细腻的手法记录了当时的抗疫故事，全网科普文章阅读量超10亿，有兴趣的朋友可以