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慢性HCV感染是慢性肝病的主要原因，全球患病率为1%~2%。HCV感染与肝损伤及其相关肝外并发症导致的发病率和病死率增加相关。其中，肾脏受累最为常见，包括蛋白尿、不同类型的肾小球肾炎、冷球蛋白血症（MC）和慢性肾脏病（CKD）。目前普遍认为HCV感染易发生CKD，且能够增加非透析CKD患者终末期肾病（ESRD）风险和病死率、血液透析患者病死率以及肾移植受者的移植肾损伤，进而导致肾病患者的预后进一步恶化。
直接抗病*药物（DAA）治疗可以获得较既往联合或不联合利巴韦林的干扰素治疗方案更高的持续病*学应答率。从肾脏的角度来看，DAA具有双重优势：改善既定CKD患者的预后，并可以有效预防新发CKD。
对合并HCV感染的CKD患者的管理需要多学科协作，因此意大利肝病学会、意大利传染病和热带病学会、意大利内科学会和意大利肾脏病学会成立联合委员会编写本专家共识。该文件并非正式指南，旨在作为制订合并HCV感染的肾病患者治疗决策的参考，指导相关临床管理。
1CKD的流行病学：分期和流行
声明：肾脏病的病因、预估肾小球滤过率（eGFR）和蛋白尿是用于CKD分期的3个指标。根据GFR和蛋白尿持续＞3个月的改变，一般人群和HCV感染患者可以采用相同的CKD分期。
CKD分期基于3个指标：肾脏病的病因（肾小球、血管、肾小管间质、囊性或先天性）、肾功能异常和肾损伤的存在。肾功能异常（通过eGFR评估）和（或）肾损伤（通过蛋白尿、尿沉渣异常、肾活组织检查证实肾组织学改变、肾脏影像学检查证实肾脏结构损伤和肾移植史等）必须持续至少3~6个月才能定义CKD。根据eGFR将肾功能分为6期，根据蛋白尿分为正常（A1）、中度（A2）和重度（A3）。蛋白尿是肾损伤最重要的标志物，也是CKD进展最有力的危险因素，可以通过24h尿或晨尿中Alb/肌酐（Cr）比率（ACR）进行评估。
声明：意大利普通人群中CKD的患病率约为7％。
据统计，意大利共有例成年（年龄35~79岁）CKD患者（49.3%为男性），其中大多数处于疾病早期（60.4%），且年龄较大（69.8%）。
声明：CKD人群的病死率、心血管疾病风险、进展至晚期CKD风险和住院治疗风险均增加。
由于代谢和激素功能障碍以及水电解质异常，CKD人群面临高发病率和病死率的风险。CKD相关并发症（如高血压、贫血、继发性甲状旁腺功能亢进、氧化应激和营养不良等）增加其肾脏病和心血管疾病风险。CKD与住院风险之间存在密切关联，其中心脏病、高血压和感染是患者住院治疗的最常见原因，而CKD进展和急性肾衰竭是最常见的继发原因。
声明：HCV感染患者更易发生急性肾损伤（AKI）。
AKI的严重程度可以根据肌酐（Cr）水平和尿量分为3个等级。AKI1级：Cr水平较基线值升高50%~%，或者与少尿相关的Cr绝对值增加≥0.3mg/dl（利尿后12h尿量＜0.5L）；AKI2级：Cr较基线水平升高2~3倍，少尿持续＞12h；AKI3级：Cr较基线水平升高3倍，或≥4.0mg/dl，或开始肾脏替代治疗和无尿超过12h。AKI的风险不仅随着eGFR下降而逐渐增加，也随着蛋白尿的增多而增加。
HCV感染患者更易发生以肾功能受累或急性肾小管坏死为主的AKI。发生AKI的患者不仅更易发展为CKD或接受透析，且死亡风险增加了2倍，可能是由于AKI发作引起肾纤维化或肾小管间质损伤持续存在，进而促进肾损伤的慢性化。
声明：将CKD患者转诊至肾病科的时机应基于eGFR、蛋白尿和并发症情况。
当患者eGFR＜30ml-1·min-1·1.73m-2或严重蛋白尿（A3类）时，推荐转诊至肾病科。存在以下CKD并发症应早期转诊：快速eGFR下降（＞5ml-1·min-1·年-1或GFR分期无变化，但至少降低25%）、血尿、顽固性高血压（应用包括利尿剂在内≥3种药物，但血压仍高于目标值）、严重贫血（Hb＜11g/dl）、电解质紊乱、高磷血症、继发性甲状旁腺功能亢进和遗传性肾病。
2HCV感染和肾小球损伤：病原学-实验室检查和组织病理学方面
声明：应对所有肾小球疾病患者（尤其是冷球蛋白性肾炎患者）行HCV感染筛查。
HCV感染与大范围肾小球疾病及其临床后遗症有关。最常见的是继发于Ⅱ型混合型MC的冷球蛋白性肾小球肾炎（冷球蛋白性肾病），其组织学特征为Ⅰ型膜增生性肾小球肾炎（MPGN）。
声明：致病机制可能与病*感染间接或直接相关，应考虑到引起病*迅速复制，进而增加病*血症的措施带来的风险。
HCV相关性肾病的发病机制尚未完全阐明，可能与肾脏感染直接相关或由宿主的免疫反应介导。肾损伤的直接机制可能是由于细胞的活动性感染和（或）仅通过病*与细胞表面受体的附着，引起直接的细胞病变效应，导致内皮细胞、系膜细胞炎症和足细胞损伤。肾损伤的间接机制主要是继发于宿主免疫反应，表现为循环免疫复合物的产生和沉积的影响。
声明：检测血清冷球蛋白、补体和类风湿因子（RF）水平有利于正确的诊断，即使在没有MC性血管炎症状的患者中也是如此。
在冷球蛋白性肾病中，肾活组织检查通常显示Ⅰ型MPGN的特征，并且其主要与Ⅱ型MC相关。冷球蛋白肾病的特征在于肾小球基底膜（GBM）的复制，系膜细胞（特别是单核细胞）插入GBM，白细胞渗出伴系膜增生，腔内透明假血栓（对应于冷球蛋白沉淀）和罕见的毛细血管外增殖。
声明：HCV阳性患者肾移植后，最常见的HCV相关性肾病是MPGN［通常与MC、低补体血症和（或）RF相关］。
HCV相关性肾小球病是肾移植后最常报告的HCV相关不良事件之一，而MPGN被认为是最常见的肾小球病（5%~54%）。HCV感染患者肾移植后发生的肾脏疾病还包括膜性肾病、微小病变、肾血栓性微血管病、局灶性节段性肾小球硬化、急性和移植性肾小球病。
3HCV感染和肾脏风险：慢性肾病的获得和进展
声明：所有诊断CKD的患者均应接受HCV感染筛查。
CKD患者（特别是接受常规血液透析的患者）的丙型肝炎患病率和发病率高于肾功能正常患者。一些观察性研究表明，HCV促进一般人群中CKD的发生或发展。因此，无论是否存在肾病的常规危险因素，HCV感染患者应被视为CKD的高风险人群。
声明：应用酶免疫测定法行HCV感染筛查，并行核酸检测。非透析CKD患者应在门诊转诊时进行筛查。
通过第4代酶免疫测定检测抗-HCV是最常用的HCV感染筛查方法，较其他检测能够更早地检测出抗-HCV。部分透析患者可能检测出抗-HCV阴性，但检测血清中病*颗粒（HCVRNA）持续阳性。改善全球肾脏病预后组织（KidneyDisease:ImprovingGlobalOut