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中年男性，急性病程，免疫抑制状态下出现发热、咳嗽、呼吸困难，双肺弥漫磨玻璃影。肺部病原学诊断明确，针对性治疗为何却效果不佳？肺部感染、肾功能不全、消化道异常，合并情况复杂，抗感染药物应用如何做到精确治疗？治疗过程中几次出现病情变化，感染之外，还有哪些因素影响患者病程进展、治疗策略如何抉择？
患者，男，48岁，职业：个体经营，-09-04入院
主诉：发热、咳嗽2周，呼吸困难11天
现病史
2周前受凉后发热，体温最高39.1℃，热峰多在上午，物理降温后可降至正常，发热时伴畏寒、寒战。同时出现咳嗽，无痰，无咯血。11天前出现活动后呼吸困难，夜间可平卧。医院，查血常规白细胞正常，CRP、ESR、PCT升高，胸部CT示双肺多发磨玻璃影。医院考虑人肺孢子菌肺炎可能，予联磺甲氧苄啶4片qd口服，头孢曲松1gqd静脉点滴。此后患者仍间断发热，呼吸困难进行性加重，转至我院急诊，查动脉血气（面罩吸氧5L/min）pH7.36，PaCOmmHg，PaOmmHg，HCO3-15.8mmol/L。为进一步诊治收入。病程中，患者服用磺胺后恶心、进食差，睡眠一般。尿量较前减少，约ml/天，大便3~5天一次。体重减轻约3kg。
既往史
3个月前因「尿频」就诊外院肾内科，发现血肌酐μmol/L，肾脏超声提示肾脏缩小，诊断「慢性肾小球肾炎」，予泼尼松50mgqd+环磷酰胺mgqd口服，半月前减量至泼尼松45mgqd+环磷酰胺50mgqd口服。否认高血压病、糖尿病史、心脏病、肝炎史、结核史。无食物或药物过敏史。
个人史
曾吸烟10年，已戒烟15年。否认禽类或宠物饲养史。
婚育史
适龄婚育，配偶及一女、一子体健。
家族史
否认家族遗传病及传染病史。
体格检查
生命体征：T37.6℃，Pbpm，R22~24次/min，BP/80mmHg
神清，急性病容，颈粗短。面罩吸氧，辅助呼吸肌收缩。双肺呼吸音粗，双肺底可闻及细湿啰音，右侧为著，无胸膜摩擦音。心率bpm，律齐，心音有力，未闻及杂音。腹稍膨隆，肠鸣音稍活跃，4次/分。双下肢不肿。入院辅助检查
血常规：WBC4.81×10^9/L，N4.10×10^9/L，L0.46×10^9/L，HGBg/L，PLT×10^9/L
肝肾功：肌酐.9μmol/L，K4.7mmol/L，Nammol/LPCT1.12ng/mlD-dimer0.96mg/LNT-proBNPpg/ml动脉血气（经鼻高流量吸氧40L/min，FiO20.6):pH7.46，PaCOmmHg，PaOmmHg，HCO3-12.7mmol/L，cLac1.8mmol/L，PaO2/FiOmmHg胸部CT：
病例总结
中年男性，急性病程
主要临床表现为发热、干咳和迅速进展的呼吸困难，双肺底细湿啰音
具有免疫抑制的宿主因素，慢性肾功能不全急性加重
实验室检查示淋巴细胞减低，PCT稍高
胸部CT示双肺弥漫GGO，双下肺胸膜下少许实变影
初步诊断
双肺弥漫病变
肺部感染？
I型呼吸衰竭
慢性肾小球肾炎
慢性肾脏病5期
贫血
低钠血症
免疫缺陷患者出现双肺GGO/实变、合并呼吸衰竭，鉴别诊断需考虑哪些？
感染性方面，免疫抑制人群需警惕机会性感染与混合感染。结合患者影像学特点，重点考虑肺孢子菌肺炎、CMV肺炎等病*性肺炎，并需除外是否合并细菌（尤其是铜绿假单胞菌）、分枝杆菌、真菌。非感染性疾病方面，结合患者的肾脏病史，注意除外心功能不全的肺水肿、血管炎造成的弥漫肺泡出血等疾病。
辅助检查结果回报
常规检查
血常规：WBC4.69×10^9/L，N4.26×10^9/L，L0.31×10^9/L，HGBg/L，PLT×10^9/L尿常规：蛋白0.2g/L便常规：潜血阳性AST65U/L，肌酐.6μmol/L，Nammol/L，K4.8mmol/LD-dimer1.89mg/L，APTT、PT正常BNP20.3pg/mlESR82mm/h,CRP82.9mg/L动脉血气（经鼻高流量吸氧40L/min，FiO20.6）：pH7.46，PaCOmmHg，PaOmmHg，HCO3-12.7mmol/L，cLac1.8mmol/L，PaO2/FiOmmHg感染相关检查：PCT4.36ng/ml；T-SPOT.TB0IU/ml；G试验.3（院外曾应用免疫球蛋白），GM试验0.17
气管镜下气道内无分泌物，BALF病原学
细菌、真菌、抗酸涂片（-），细菌、真菌培养（-）肺孢子菌核酸阳性（CT值26.2）、CMV核酸阳性（CT值19.7）XpertMTB/RIF（-），RSV、甲乙流病*、腺病*、支原体、衣原体、*团菌核酸（-）BALF-GM0.19免疫状态评估：T细胞亚群：CD4+60个/μL、CD8+个/μL；免疫球蛋白：IgGmg/dl（-mg/dl）自身抗体：ANA，ANCA阴性
肾脏评估：计算肌酐清除率：13.4ml/min；肾脏超声：双肾缩小，弥漫性病变；24小时尿蛋白定量0.89g/24小时
修正诊断
重症肺炎
肺孢子菌肺炎、巨细胞病*肺炎
I型呼吸衰竭
慢性肾功能不全急性加重
慢性肾小球肾炎（慢性肾脏病5期）
贫血
低钠血症
患者入院时初步治疗方案
抗感染治疗：联磺甲氧苄啶（4片/天）+更昔洛韦（mgqd）+哌拉西林他唑巴坦（2.25gq6h）
改善免疫抑制状态：停环磷酰胺，激素减量至泼尼松30mgqd口服，并计划进一步减量呼吸及脏器支持：经鼻高流量氧疗（HFNC）容量管理：适当增加入量，监测尿量，量出为入（+~ml）肾脏及内环境稳定：避免应用解热镇痛药等加重肾损的药物。暂无急诊透析指征，予碳酸氢钠0mgtid口服，监测血钾改善消化道症状：PPI保护胃黏膜李文歌教授
（肾内科）该患者的肾脏相关情况主要在两方面影响病情。一是肾脏原发病，根据尿蛋白增加，可以诊断肾小球疾病，但具体的疾病类型并不清楚。外院应用激素、免疫抑制剂治疗，可能从一定程度上降低肌酐，但肾脏超声提示肾脏缩小，其可逆成分并不多。在患者出现免疫抑制继发机会感染的情况下，可以停用免疫抑制剂，减少激素的用量。而是患者肾功能进行性恶化，而应用磺胺、更昔洛韦都可能继续造成肾功能损害。但在患者出现危及生命的重症肺炎时，肾功能不全并不是抗感染药物应用的禁忌，因为肾脏可以采用多种替代治疗方法进行支持。
病情变化（1）
09-10解黑褐色大便，送检便常规潜血阳性，难辨梭菌*素A+B阳性，复查HGB57g/L。老驴消化道出血，床旁胃镜下见十二指肠溃疡，予以钛夹钳夹止血。检查过程中患者出现发热、寒战，心率bpm，血压/80mmHg，高流量吸氧FiO20.8~0.9，SpO2最低79%，转入RICU。转入后复查床旁胃镜，止血确切，次日复查循环、HGB稳定，转回普通病房。
李靖涛副主任医师
（消化科）患者出现消化道出血后进行了床旁胃镜的检查和止血。当时在十二指肠球部见到溃疡血管暴露，予钛夹钳夹止血。退镜时发现球后渗血，因患者当时不能耐受未予处理。转入RICU后复查未见活动性出血，考虑血红蛋白进行性下降与补液后血液稀释有关。之后消化道出血情况稳定。
病情分析
患者入院后抗感染治疗一周，仍持续发热，且出现高热、寒战；一般状态无改善，血肌酐持续升高至；出现消化道出血的合并症，治疗需做哪些调整？
疾病因素：PCP+CMV明确，但仍需