急性肾衰竭(acuterenalfailure.ARF)是指由肾脏本身或肾外原因引起的急性肾实质损害，肾单位丧失调节功能、肾小球滤过功能降低.使肾功能短期内进行性下降,不能维持体液、电解质平衡和排泄代谢产物。导致内环境紊乱.而出现少尿或无尿、氮质血症、高血钾和代谢性酸中*等尿*症表现。可引起急性肾衰竭的疾病较多，临床上将其分为肾血流减少(肾前性)、肾实质损坏(肾性)和尿路梗阻(肾后性)三大类.其中以急性肾小管坏死为常见.肾前性衰竭持续发展也会转化为急性肾小管坏死。
一、临床特点
急诊常见的ARF多出现在脓*症严重创伤误输血中*等情况,患者迅速出现少尿或无尿,内环境变化进行性加重，病情进展迅速。根据病程，临床上多分为三期。
(一)少尿期
少尿期最初数日的临床表现以原发病为主,数日后出现ARF的典型表现,如水中*高血钾高血镁、低血钠低血钙、代谢性酸中*及尿*症等症状。这些症状随时间延长而加重。少尿期一般持续7~14天,短者~3天,长者可达30天。
1.电解质紊乱常见的电解质紊乱有:
(1)高钾血症:主要是由肾脏排泄功能障碍及大量钾离子从细胞内转移到细胞外液所致。一般血钾每日增高0.3-0.5mmol/L.且血清钾增高是患者第一周内死亡的主要原因。血清钾早期心电图(ECG)可见T波高尖。
()低钠血症:一般血清钠浓度在mmol/L以下,甚至低于15mmol/L低血钠可分为稀释性和缺钠性低钠血症两种类型.临床上应注意区别。
(3)低钙血症与高镁血症:低钙血症因骨溶解实验室检查多降低不明显.但患者会出现手足搐搦。高镁血症达到一定程度会抑制钙离子释放,使低钙血症进一步加重。
.体液过多表现有血压升高肺水肿和心力衰竭。患者出现呼吸短促.肺泡呼吸音减低，两肺底出现湿性哆音,心率加快,奔马律、颈静脉怒张，肝大或有轻度下肢水肿。x线胸片可见肺门部蝶形阴影.以及头痛、恶心、呕吐、表情淡漠定向障碍意识模糊、抽搐及昏迷等急性水中*表现。
3.代谢性酸中*表现为换气过度、深大呼吸。
4.氮质血症血尿素氮、肌酐明显增高。急性肾衰竭最早出现的是食欲缺乏恶心、呕吐、腹胀、腹泻、消化道出血、*疸等消化系统症状。心力衰竭及各种心律失常多见。神经系统症状有意识淡漠、嗜睡或烦躁不安，严重时可发生谵妄或昏迷(尿*症性脑病)。皮肤干燥,并伴有水肿,尿素结晶析出，呼气带有尿素味。需要指出有相当一部分患者日尿量~ml,甚至尿量无明显减少.而尿素氮日升高。3.5mmol/L,血肌酐日上升44.μmol/L,被称为非少尿型急性肾衰竭。
5.其他可以有贫血及出血倾向,以及合并感染的表现。
(二)多尿期
尿量增加超过40-m/d,即可认为是多尿期的开始。日尿量增至ml则表明进入多尿期,尿量超过3ml为多尿.多尿期的日尿量最高可达0ml。随着尿量的增加.患者自觉症状日益好转,水肿消退，血压恢复正常。此期由于大量的水钠及钾的排出，患者可发生脱水、低血钠及低血钾。机体抵抗力降低，易发生感染。
(三)恢复期
患者精神及食欲明显好转,但由于大量消耗.患者虚弱无力，消瘦.营养不良.贫血。一般需经-3个月才能恢复健康。少数患者肾功能永久性损害,有少部分可能发展为慢性肾衰竭。在询问病史及体格检查的同时,应对危及生命的状态做出评估。
诊断与鉴别诊断
(一)病史及病因
根据导致急性肾衰竭的原发疾病及临床表现.确定是属于肾前性.肾后性或肾实质性肾衰竭。
(二)体格检查
测量血压,并观察患者是否有脱水、贫血及颈静脉充盈。全面体格检查结合病史基本可以初步确定急性肾衰竭的性质和类型，有利于采取紧急治疗措施和进一步的实验室检查。
(三)实验室检查
1.尿液检查①尿量变化:少尿型肾衰竭患者每日尿量ml,每小时17ml。无尿与突然尿量增多交替出现是尿路梗阻的特征性表现之-。②尿沉渣检查:尿呈酸性.尿中可见蛋白质，红白细胞及各种管型。③尿肌酐及尿素氮测定:ARF时排泄量减少,肌酐多在1/d以下，尿素氮多在10g/d以下。④尿钠:肾前性氮质血症时尿钠显著降低.常为5mmol/d.而少尿型急性肾小管坏死时约在5mmol/d。⑤尿渗透压:尿渗透压与血渗透压比值1:1，表明肾浓缩功能低下。
.血生化及血气分析血清肌酐及尿索氮逐H增高是急性肾衰竭的特点应每日测定。急.性肾衰竭都存在代谢性酸中*.血浆C0CP降低，其程度与病情严重性有关，因此也应每日测定钾、钠、氯、钙、镁离子测定对于判定离子紊乱有重要意义。
3.肾活检对于肾脏原发性病变的性质具有可靠的诊断价值
(四)尿诊断指数
尿诊断指数主要用于鉴别肾前性氮质血症和急性肾小管坏死
1.尿比重和尿渗透浓度①尿比重:少尿患者，尿比重1.05多数为肾前性氮质血症(PRA);而1.多数为急性肾小管坏死。②尿渗透浓度:尿渗透浓度是反映单位容量内溶质微粒的数目,而与溶质体积大小及密度无关.因此尿渗透浓度比尿比重更能正确地表示肾浓缩功能。尿渗透浓度mmol/L或mmol/L可作为肾前性氮质血症与急性肾小管坏死的鉴别指标。
.尿/血浆比重尿/血浆渗透浓度比重1.5提示肾前性氮质血症的诊断,1.为急性肾小管坏死。尿/血浆肌酐比值在肾前性氮质血症时多数在37--45之间,急性肾小管坏死多数低于0。
ARF的RIFLE诊断标准(表9-)显示了肾功能的不同阶段,包括风险(risk).损害(injury)、衰竭(ailure),丧失(Ioss)和终末阶段(endstage),是以血清肌酐浓度和尿量二者上升的多少为基础建立的，对临床上判断病情的严重程度具有重要意义。
(五)鉴别诊断
由于区别不同原因导致的ARF.对于指导治疗有着至关重要的意义.其主要鉴别诊断有:
1.肾后性急性肾衰竭对所有拟诊为急性肾衰竭的患者，首先应排除肾后性急性肾衰竭或急性梗阻性肾病。梗阻解除后,肾功能可迅速恢复正常，急性尿路梗阻所致急性肾衰竭以结石为最常见。B超、核素肾图、排泄性尿路造影或逆行性肾盂造影、CT对诊断梗阻性肾病有帮助。
.肾前性急性肾衰竭主要是急性血容量不足所致氮质血症与急性肾小管坏死的鉴别。
3.肾实质性急性肾衰竭肾实质性病变所致的急性肾衰竭种类较多,应与急性肾小管坏死鉴别。主要鉴别疾病有急性间质性肾炎急性肾小球肾炎、肾血管疾病(如双侧肾静脉、肾动脉或腹主动脉栓塞或血栓形成)、子痫等。掌握这些疾病的临床特征、详细的病史、全面的体检。除某些疾病需要肾活检外。诊断并不困难。
三、急诊处理
ARF的处理原则是改善血流动力学和最大程度减少肾损害.增加肾小球滤过率和尿排出，量维持体液和电解质平衡，处理ARF的其他并发症。在确保生命体征平稳、无即刻容量和代谢紊乱风险者,应校正原发的肾前或肾后因素。
(一)一般处理
1.纠正血容量在排除肾脏病变和肾后因素的基础上，应当对血容量不足或丢失的程度做出正确判断，并及时补充。中心静脉压测定(CVP)对于指导补液具有重要参考意义。
.感染与创伤处理感染与创伤均可引起急性肾小管坏死。除注意补充有效血容量之外。应及时应用有效抗菌药物以控制感染和处理创伤，控制继续失液。
3.避免使用肾*性药物或*物肾*性物质很多，误服*物者应立即进行洗胃或导泻,使*物尽快排泄，并采用有效解*剂,充分补液促使e吸收的*物排泄。
4.应用利尿药物血容量校正后仍有少尿或无尿者,可选用呋塞米或甘露醇(推荐剂量1.5-5g静脉注射),二者均有强大的利尿作用,短期内即可取得疗效。呋塞米在肾小球滤过率极度降低时大剂量使用,仍有利尿效果。多巴胺亦可增加尿排出量，但前瞻性研究没有被认可，必要时亦可考虑配合使用。
(二)急性肾小管坏死的急诊处理
排除肾前性氮质血症和急性尿路梗阻.确定急性肾小管坏死诊断后.其治疗原则是:①保持体液平衡;②纠正电解质平衡;③纠正代谢性酸中*;④防治感染;⑤高营养疗法;⑥血液净化或透析疗法。
溶血和横纹肌溶解导致的ARF在治疗上主要是消除病因，以预防为主,推荐(挤压伤)使用液体复苏、碱化血液和甘露醇,以减少ARF发生或加重,并有助于控制高钾血症:
(三)容量与代谢并发症的治疗
1.少尿期的治疗原则包括降低肾小球滤过率,增加尿排出量,预防和控制全身并发症。在少尿期威胁生命的主要因素是代谢紊乱(高钾血症、低钙血症高磷血症和酸中*等)、容量过负荷(如高血压心力衰竭等)、继发感染及氮质血症导致的内源性中*。因此,此阶段的治疗重点在于维持水和电解质平衡控制感染及排除*素。
(1)保持体液平衡:严格控制水分摄入,防止体液过多导致急性肺水肿。每日入液量应坚持“量出为入,宁少勿多”的原则，保持体液平衡最为重要。对于某些容量缺失的肾前性少尿,应补充足够的血容量。对于ARF容量过负荷导致的高血压和心力衰竭通过使用利尿药和透析多能改善。
()维持电解质平衡:
1)高钾血症:在少尿期如发现ECG改变或血钾≥6mmol/L,必须立i即处理。具体措施如下:
①避免食用含钾较多的食物和药物;②禁用库存血;③钠型离子交换树脂15-30g口服或甘露醇高位灌肠:④5%-50%葡萄糖液加胰岛素(4g:1U)静脉滴注;⑤10%葡萄糖酸钙10-0ml静脉缓慢注射;⑥5%碳酸氢钠80-ml静脉注射;⑦血液透析。
)低钠血症:少尿期的低钠血症多由血液稀释所致,提示体液过多,限制进水量即可纠正，无需补钠。只有在缺钠性低钠血症,血清钠低于10mmol/L.或同时伴有高血钾及代谢性酸中*时才考虑补钠。
3)低血钙和高血磷:无症状者可经食物补充钙剂，必要时给予10%葡萄糖酸钙10~0ml缓慢静脉注射。禁食高磷食物。
4)高血镁:运用钙离子对抗镁离子的作用。
(3)纠正代谢性酸中*:与ARF相关的轻度酸中*一般无需治疗，只有当HCO-∧mmol/L.或血pH7.15时可考虑给碳酸氢钠。
(4)血液净化或透析疗法:ARF的紧急指征是:①血清钾6.0mmol/L②体液过负荷.有心力衰竭及肺水肿。其他适应证包括:①血清尿素氮8.7mmol/L或肌酐.4μmol/L，②严重代谢性酸中*,血HCO-∧31mmol/L.③高代谢性急性肾小管坏死,每日血清尿素氮升高10.7mmol/L或肌酐增高88μmol/L;每日血清钾增加1mmo/L或HCO-∧3降低mmol/L，血清肌酐μmol/L.或血清磷.6mmol/L。
.多尿期及恢复期治疗多尿期早期不宜立即停止透析。尿量增至ml/d以上时,入水总量应改为尿量的/3.其中半量补充生理盐水，半量为5%~10%葡萄糖如能进食者尽量以口服为宜，不足部分仍采取静脉补充。
在多尿期后期或恢复期，肾功能未完全恢复正常,因此用药仍应注意，以免引起*性反应。
3.其他脏器影响的处理ARF会使机体防御功能下降,对全身脏器造成损害,因此应随时进行体格检查，监测血常规、理化指标和心脏功能,并积极进行治疗。包括抗感染(多伴有发热);治疗心脏损伤如心包炎(心包摩擦音、心电图ST段抬高或交替电压等)、心律失常;积极处理神经系统异常(如嗜睡、意识蒙昵烦躁、肌阵挛和癫痫等，称为ARF脑病)和消化系统并发症,如厌食、恶心、呕吐、消化道出血、胃肠炎或胰腺炎等。
4.其他治疗包括有高血压上述治疗效果不佳者,可予以药物降压治疗伴有心力衰竭者除减少水负荷外，必要时给予小剂量毛花苷丙0.-0.4mg静脉注射,贫血严重者(Hb60g/L)可考虑给予红细胞或新鲜血输注。各种并发症的治疗应根据具体情况予以选择。
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