血栓性微血管病（TMA）是一种预后极差的严重的临床病理综合征，以各种原因引起的微血管血栓形成为病理基础，以血小板减少、微血管病性溶血性贫血和器官功能障碍为特征，大多数患者的病因并不清楚，但可与结缔组织病相关，如系统性红斑狼疮(SLE)、系统性硬化(SSc)及抗磷脂抗体综合征(APS)等。虽然并不常见，但TMA可以是SLE患者最严重的并发症，且两者在治疗上存在较大的差异。以往TMA的病死率可高达90%，而血浆置换的推广应用将TMA的生存率可提高到接近90%，但对于SLE合并TMA的患者，即使通过血浆置换，病死率仍可高达31.9%。因此，对SLE合并TMA的早期诊断和治疗，尤显重要。
一、SLE合并TTP血栓性血小板减少性紫癜（TTP）多表现为多系统累及，包括微血管性溶血性贫血、微血栓、神经病变、发热、肾功能衰竭等，可分为遗传性TTP和获得性TTP，其中结缔组织病相关的获得性TTP约占30%，且很大一部分属于SLE合并TTP。相较于HUS，TTP的肾功能损害较轻，但神经系统症状较重，可表现为头痛、意识模糊、局灶症状、癫痫、卒中、昏迷等，胃肠道受累可有腹痛、恶心、呕吐、腹泻等表现，肾脏方面，部分患者有轻度肾功能不全表现，但严重者较为罕见，如出现较重的肾功能损害，诊断TTP需慎重。少数患者可能发生心脏受累，表现为心律失常、心肌梗死、心力衰竭，甚至心源性猝死。
在标准激素治疗的基础上，血浆置换在SLE合并TTP的治疗中仍发挥重要作用。对于较为严重的复杂的SLE合并TTP患者，可根据患者病情及经济情况选择适当的免疫抑制剂，如CD20单抗等。长期的随访中发现血浆置换虽然对大部分SLE合并TTP治疗有效，但容易复发，在治疗好转后仍需加强疾病的监测随访。
二、SLE合并HUS溶血尿*综合征（HUS）是以溶血性贫血、血小板减少及急性肾损伤为特征的一种临床综合征，除了志贺*素介导的HUS外，还可能与H因子、I因子以及膜辅助蛋白功能紊乱引起的补体异常激活有关，包括多种基因变异或自身抗体介导。相较于TTP，HUS往往多见于儿童，肾功能损害更加严重。当临床表现为MAHA、血小板减少症和AKI经典三联征时需考虑HUS诊断，存在抗CFH抗体可证实获得性aHUS的诊断。患者血C3水平常下降，而C4水平可正常。鉴别诊断方面，对AD-AMTS13活性进行检测有助于将HUS与TTP进行区分；大便志贺*素检测、大便培养及血清学检查有助于经典型HUS的识别；对CD46、C3、补体B因子(cCFB)、CFH以及补体I因子(CFI)基因进行测序可进一步排除遗传性aHUS。
HUS患者多在短期内出现肾功能衰竭，因此在常规激素、免疫抑制的基础上，很多患者均需要透析治疗。SLE合并HUS目前认为与自身抗体介导的异常补体激活相关，因此，输注血浆、丙种球蛋白或血浆置换可以在一定程度上改善自身免疫反应，另一方面，抗补体治疗似乎也可以取得满意的治疗效果。依库珠单抗是目前惟一可用的抗补体药物，它是全人源的针对补体C5的单抗，可防治膜攻击复合物的形成，阻断终末补体激活介导的血管内溶血，已证实对非典型HUS(aHUS)治疗有效，包括SLE相关的HUS。
三、特殊类型的SLE合并TMAAPS相关肾病(APSN)患者的病理检查发现，APSN的慢性期肾脏病理可表现为内膜纤维增生、血栓机化、纤维性动脉闭塞、局灶性肾皮质萎缩等，急性期病理则大多表现为TMA，而其中很大一部分为SLE继发APS，该人群TMA的发生与磷脂抗体(aPL)的存在有关。在APSN的多种肾脏病理类型中，以TMA表现的患者预后最差。SLE继发的APSN患者在治疗方面，除了常规狼疮性肾炎治疗外，需加强抗凝或抗血小板治疗，对于病情较重的TMA患者，静注丙种球蛋白、血浆置换、CD20单抗及补体C5单抗均有个案报道有效，但也有关于灾难性APS对补体C5单抗治疗无效的报道，因此免疫制剂或生物制剂的有效性及推广价值均需要更大规模的研究支持。
编辑：侯鸿宇内蒙古医科大学中医临床学院研究生，师从风湿病专家吕新亮教授，研究方向：中医药治疗风湿免疫病。扫一扫