《门诊》：年3月12日是世界肾脏日，今年的主题为“kidneyhealthforall”。心脏疾病与肾脏疾病是两种不同的疾病，但又相互关联，互为因果。请深入阐述心肾相关疾病的相互关系，在治疗的过程中有哪些难点？
许顶立教授：
心脏和肾脏作为机体内的两大重要器官，二者相互影响、密不可分。一方面，二者共同维持机体内环境的稳定；另一方面，一方功能的改变往往会对另一方产生严重影响。心肾相关疾病可以分为以下三方面。首先，全身性的疾病可同时影响两个器官。如风湿热，不仅可引起风湿性心脏病；同时可能引起急性肾小球肾炎或风湿性肾炎。其次，临床常见的原发性高血压既可以对心脏产生损害，引起心肌肥厚、心力衰竭；也可以对于肾脏产生影响，导致肾功能下降或肾小球损害。此外，一旦肾脏出现问题，心脏出现问题的风险也在增加。如果肾脏亚临床损害时，可导致心脏结构与功能的改变。
随着学科的发展以及认识的提高，早先认为原因不明的原发性高血压，部分可能是由于肾脏功能发生亚临床疾病所致，而并非真正的原发性高血压，应被诊断为继发性高血压。再者，心血管疾病同样也会引起肾脏疾病。值得一提的是，当疾病已经发展到晚期时，初始病因就难以判断了。此时我们提出一个理念，即如何更早地进行健康教育，更早寻找医师就诊以及更早地对疾病的变化进行诊治干预，为此，诸如基因筛查等课题应运而生，也的确对心肾疾病早期防治具有重要意义。
在心肾疾病治疗的过程中，临床医师应选择合适靶点的药物以及合适的剂量，避免给其他器官带来损害，这是每一位内科医师必须掌握的基本功。举例来说，在心内科充血性心力衰竭最主要的治疗措施是选择利尿剂，即通过利尿以减轻全身瘀血，达到减轻心力衰竭症状的治疗目的。然而，利尿剂的使用关乎心脏与肾脏两个器官。如果使用利尿剂剂量过少，则症状不能缓解；如果剂量过多，则会导致过度脱水，引起肾前性的肾缺血，最终导致肾脏损害，这是导致心肾综合征的重要原因。因此，在治疗时如何准确地运用好治疗药物非常重要，当治疗用药使用不当时，同样也可以引起其他靶器官损害。
《门诊》：师从肾内科的经历对您在之后心内科发展有何帮助？目前，我国对于青年医师的培养制度是大内科轮转制度，对青年医师而言，这样的制度是否有助于其对心肾共病的了解？
许顶立教授：
我的硕士生医院的黎磊石院士。这是一段比较重要的经历，当时由于我报考的心血管专业导师病重，因此心肾科的黎磊石院士出于对青年医师的关心就将我留下了。在那个年代，临床医师培训都要经历大内科训练。黎磊石院士作为我国内科学的大家，也是当时中华内科学会副主任委员、《中华内科杂志》的副主编。众所周知，黎磊石院士是肾脏病科的专家，并在肾脏病科领域有突出贡献，而事实上他在高血压、传染病等研究领域也作出了巨大的贡献。
在黎磊石院士的指导下，我在心肾科系统地从事高血压方面研究，同时学习了超声心电图等技能，并且在大内科进行了严格的床边训练，是老师的悉心教导和严格要求使我奠定了扎实的内科基本功。因此，这段经历对我而言印象深刻，对今后的工作帮助巨大。个人认为，作为一个内科医师需要进行全面的内科基本功培养和训练，而非过早进入某一亚专科，这将会对今后的从医生涯带来巨大的获益。如果青年医师过早进入亚专科，就会出现看病不看人的现象：可以诊治某一疾病，但无法综合治疗患者。在此我也呼吁，刚毕业的医学生不要过早进入亚专科，而应先进行为期2年的内科医师培训，然后再作2～3年的专科如心血管医师培训。在此基础上，才能真正掌握全面扎实的内科基本功，不仅能够了解心脏科与肾脏科之间的相互影响，同时也深刻了解与呼吸科、消化科、神经内科以及内分泌科之间的关联，这样便初步形成了疾病诊治的整体观念。
《门诊》：对于同一种疾病，临床上往往会遇到心内科与肾内科所采取的治疗方法不一致的情况，并且都有各自的依据，这是否会导致患者在不同科的就诊、同样的疾病得到不完全相同的治疗策略？这些不统一的方面，是否需要更大规模的临床研究进行统一，并在指南上能够更加统一？
许顶立教授：
正如刚才所提到的，作为一名医师应该对患者有整体的治疗观念，这其中就包含对扎实内科基本功的要求，并运用自己所掌握的知识与技能，为患者选择最合适、最有效的治疗方法，也称之为个体化的治疗方法。每个医师都有不同的知识面以及不同的处方方式，对于同一个患者的确可能开具不同药物种类和剂量的处方。但是，我认为，只要不是禁忌药物，在允许的范围内应该可以有所选择，这也许就是我们通常所说的“遵医嘱”。那么，对于同一种疾病，心脏科与肾脏科医师所采取的治疗方法为何会有差异呢？首先，我认为还是内科基本功的问题，对于内科基本功很好的医师，无论是肾脏科医师还是心脏科医师，总的治疗方法基本相似。但如果内科基本功并不扎实，可能会在同一个现象或同一位患者中，使用药物的方式和方法就会出现巨大的差异。
其次，心脏科与肾脏科医师
目前看来，心血管疾病的一级、二级预防似乎走在肾脏疾病预防的前面，但现在大家开始已经认识到肾脏疾病预防的重要性。其中原因是多方面的，主要有以下两点。
第一，众所周知，人的机体有两个肾脏，而心脏只有一个。如果心脏有所损伤便无法修复，对于健康带来的影响巨大甚至威胁生命；而如果肾脏稍有损伤，所带来的对于健康的影响甚至对于生命的威胁并不立即显现，或者可以使用透析等手段进行治疗。然而随着人们追求长寿以及高质量生活的渴望逐渐升高，对于肾脏病防治的理念也会日益深入人心。从肾脏的生理病理学来看，正常人肾小球滤过率每年以1～2ml/min的速率不断下降；如果患者在25岁时患慢性肾炎，之后以每年5ml/min的速率减退，患者将在45岁时进入终末期必须接受透析；如果将肾小球滤过率的减退速率降至每年2ml/min，则在70岁时需接受透析治疗。因此，对于肾脏的早期保护尤其重要。
第二，无合适的肾脏损伤早期检测指标。最早对于肾脏损伤的检测指标是血清肌酐。而血清肌酐是区分是否为尿*症或严重肾脏损伤的指标，其特异性强但敏感性相对较差。通常发现血清肌酐上升时，患者已处于肾脏损伤严重阶段，此时挽回的几率较低。而在心血管疾病的一级预防过程中，只需简单测量血压或血脂，便可判断是否患有心血管疾病，可及时进行干预。随着学科的发展，目前已有两个相对理想的肝脏功能评估指标，一种方法是eGFR（肾小球滤过率估计值），用于估测GFR，通过简单的方法测量血清肌酐再换算成eGFR。eGFR给肾脏疾病的防治提供了新的指标和方法，也为CKD的分期提供了极大的便利，目前大部分指南CKD的分级均通过eGFR估测进行。另一种方法是监测尿液中微量白蛋白，也可以更早地发现肾脏疾病。通过检测这些简单的指标，准确地反映肾脏功能，从而有效开展一级预防工作。随着一级预防在心血管内科普及推广，每一位心血管病患者也都要进行eGFR的评估，这样才能更好地防治肾脏疾病。
我中心发表的一项荟萃分析发现，高血压前期和终末期肾脏疾病的相互关系，不仅在高血压时期会导致肾脏损害，在高血压前期同样可以升高发生终末期肾脏疾病的风险。该项发现证实，高血压导致终末期肾脏病是一个循序渐进的过程。研究发现高血压前期“高值”亚组（血压～/85～89mmHg）患者较高血压前期“低值”亚组（～/80～84mmHg）患者风险更高。该项研究最重要的意义在于：首先，正常人群中的血压监测非常重要，能及时发现高血压前期；其次，一旦发现血压处于高血压前期（～/80～89mmHg），指南中并不推荐干预的这一组人群，也应该进行评估干预，以延缓这部分人群进入真正高血压以及避免肾脏损害发生。
《门诊》：近年来，您比较
目前，我中心正致力于心力衰竭患者心肾综合征的预防和治疗研究。心力衰竭患者最主要的治疗靶点是利尿，一方面心脏通过血流动力学对肾脏产生影响；另一方面利尿剂的使用不当可能会导致出现肾脏损伤，发生心肾综合征。而心肾综合征会增加患者死亡率以及再次住院率。因此，我们目前
为提高心肾疾病的诊治水平，目前也有相当多的跨学科对话交流。然而，作为心脏科医师仍然要强调，了解肾脏在心脏疾病防治中的重要地位。在进行心脏治疗时，需要关爱肾脏，避免药物对肾脏的损害。最后，希望每一位心脏科医师，对自己的每一位患者都进行eGFR的估测，这样可以提高对肾脏功能变化的认识，从而更全面地救治患者。
本文内容为《门诊》杂志原创内容
出自《门诊》杂志年03月刊P
转载须经授权并请注明出处。
扫描下方，