：62
：女
：肾脏内科。
：：周身倦怠乏力1年，加重伴双下肢浮肿5天。
：患者于1年医院，经检查诊断为肾功能不全（CKD5期）。5天前周身乏力加重伴有双下肢浮肿，为求中西医结合治疗来诊，门诊以“慢性肾功能不全”之诊断收入我病区。现症见：周身倦怠乏力，怯寒神疲，心慌气短，饮食少，小便少，大便干结，畏寒肢冷，夜眠欠佳。病来无皮疹、脱发、光敏感、关节痛等症。
：高血压病20年，口服缬沙坦降压，血压控制尚可；2型糖尿病15年，应用胰岛素治疗，血糖控制尚可；冠心病6年病史，平时口服倍他乐克治疗；否认乙肝、结核等传染病史。否认外伤史及输血史；预防接种史不详。
：：体温：36.5℃脉搏：66次/分呼吸：20次/分血压：/80mmHg神清，语声正常，发育正常，营养中等，扶入病室，查体合作，全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑；无皮疹及出血点；无肝掌及蜘蛛痣；周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常，未触及包块，无压痛；双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常，视力、视野正常；耳鼻无异常分泌物；口唇无发绀；伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及颈部血管杂音。双侧胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，无胸膜摩擦音；心音低钝,节律规整，心率66次/分，未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肝区、肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲，无畸形，无压痛及叩击痛，四肢关节无畸形及肿胀，双下肢无水肿。四肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
：肾功能：尿素氮30.1mmol/l肌酐umol/L.。
：1.慢性肾功能不全CKD5期2.高血压病3级极高危3.肾性贫血4.2型糖尿病。
：该患者患病以来无皮疹、脱发、光敏感、关节痛、过敏等症，故可与狼疮性肾炎等继发性肾病相鉴别。
：：内科二级护理，低盐优质蛋白饮食。常温，血压日1次测。血液透析,一周三次。重组人促红素注射液单位，每周一透析时皮下注射；重组人促红素注射液单位，每周五透析时皮下注射。予患者0.9%氯化钠ml，左卡尼汀3.0g静点保护心肌。口服倍他乐克25mg日一次稳定心律，口服阿托伐他汀钙片20mg日一次稳定斑块。
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