写在前面：医院主客观条件的差距，病人情况的不同，在临床的具体操作上可能会有一定的区别。因此，在平台上分享的病例只做为个人经验分享，医院和个人情况进行参考。
病例回顾
孕妇，女，27岁，因"孕36周,蛋白尿6月，血压高5周，阴道流水40分钟"入院。既往年胚胎停育清宫1次。否认孕前有肾炎病及糖尿病病史。孕前BMI24.32kg/m2，平素月经规律，末次月经年03月23日，预产期年12月30日。孕7周至孕11周有先兆流产，予以保胎治疗（地屈孕酮、间苯三酚）。孕期有规律产检。孕期甲功三项、地贫初筛、G6PD、优生五项、NT、四维彩超，传染病、肝功能，早中期唐氏筛查、NIPT均未见异常。孕9+4周建册时尿常规尿蛋白+++，潜血++，血压/76mmHg,血常规、肾功能正常，心电图示窦性心动过速。孕12+周复查尿常规：PRO+、BLD++，抗心磷脂抗体、抗核抗体阴性，考虑肾小球肾炎，低蛋白血症，高脂血症，予以口服复方a-酮酸片2.52g，每天3次至孕34周停药；阿司匹林肠溶片mg，每天-次至孕35周停药。OGTT示：4.49-9.28-9.76mmol/L，糖化血红蛋白5.3%，诊断妊娠期糖尿病，通过运动及控制饮食，血糖波动正常。孕早中期血压波动在-/72-87mmHg,孕31+周产检测血压/90mmHg，体重68.5千克，尿蛋白（++），彩超示胎儿孕29+3周，较实际孕周偏小2周。孕33+2周至35+2周血压波动在-/80-91mmHg,胎儿较实际孕周偏小2周。孕34周出现下肢水肿，经休息后无缓解。孕晚期无头痛、头晕、眼花，视物模糊,胸闷、皮肤瘙痒等不适。孕36周，出现阴道流液，量如小便，偶有腹胀，无阴道流血。
拟"1、未足月胎膜早破；2、妊娠期糖尿病；3、妊娠合并肾小球肾炎；4、子痫前期（重度）；5、孕1产0孕36周LOA先兆早产。"收入院。
孕期精神好，饮食正常，无感冒、发热不适。大小便正常。孕期体重增加约23kg。
体格检查
T：36.3℃,P：次/分,R：20次/分,BP：/mmHg，体重77kg，身高cm。神志清楚，心肺听诊未闻及杂音。
专科情况
腹隆起如孕月，腹肌软，无压痛。肝脾肋下未及，无压痛。双肾区无叩痛。产科情况：宫高30cm，腹围cm，(腹壁脂肪厚)胎先露头,未入盆,胎方位LOA，胎心音次/分，偶有宫缩。胎儿估重2克。妇查：外阴未见异常，阴道通畅，见少量清亮羊水流出。阴道内诊：宫颈管消0%，宫口未开，宫颈质地中，居中，S-3，胎膜已破，PH试纸变蓝色，宫颈评分2分。骨盆测量正常，水肿（++）。
辅助检查
孕期血尿常规及肝肾功能、24小时尿蛋白定量：
-10-28孕29周彩超：双顶径76mm，头围mm，腹围mm，股骨长54mm，羊水平段48mm，透声好，清晰。胎盘厚30mm，位于子宫后壁中上段，S/D2.74。估测胎儿体质量±克。
-11-25孕35周彩超：双顶径:82mm腹围：mm，头围:mm,股骨64mm，羊水指数：mm，胎盘I级,胎盘位于子宫后壁，厚36mm,晚孕，单活胎，LOA。S/D3.0.脐带绕颈一周，胎儿估重±克。
-11-30孕36周彩超：超声孕龄33周+3天，双顶径:85mm腹围：mm，头围:mm,股骨64mm，羊水指数：32mm，胎盘I级,胎盘位于子宫后壁，厚35mm,晚孕，单活胎，LOA。S/D2.95.脐带绕颈一周，胎儿估重2±克。
诊疗经过
硝苯地平片降压、硫酸镁解痉等对症治疗后于当天在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中取出一未成熟活女婴，体重克，手术过程顺利，术中液体入量ml，出血ml，尿量ml。术后：保持出入量负平衡，纠正低蛋白血症；硫酸镁解痉48小时；乌拉地尔静脉泵入降压血压平稳后改为卡托普利联合左旋氨氯地平降压治疗，头孢曲松抗感染7天，低分子肝素钠抗凝；术后7天出院，术后14天血压正常，降压药减量。尿蛋白+++、潜血+++；肌酐92.2ummol/l。低分子肝素使用至产后42天，肾内科随诊。
讨论
孕妇在孕晚期发生了FGR及重度子痫前期并发症，虽然抢救成功，结局满意，未发生不良妊娠结局。但是回顾孕妇的整个孕期管理，还是有些不足之处：
1
孕妇的妊娠时机
既往胚胎停育一次，虽说一次胚胎停育为偶发事件，但从优生优育的角度在妊娠前应行常规检查，排除有无慢性疾病，比如慢性肾脏病；
2
孕妇的体重管理
孕前BMI18.5-24.9kg/m2，孕期体重增长总量11.5-16kg，妊娠中晚期体重增长速率0.42kg/w（0.35-0.5kg/w）；此孕妇孕期体质量增加23千克，孕31周至35周体重增长6千克。当孕妇孕晚期体重增长过快，血常规HCT大于33%以上时，有妊娠期高血压疾病风险，需缩短产检间隔时间，并且每天测体质量，血压，尿常规；
3
蛋白尿
在孕期出现大量蛋白尿考虑妊娠性肾炎时，应控制24小时尿蛋白小于1克。此孕妇除了常规使用阿司匹林肠溶片抗凝外，是否可以加用激素及羟氯喹治疗呢？如果加用了上述治疗后孕妇及新生儿的结局是否可以不一样呢？
知识回顾
妊娠期肾脏生理变化
那么首先要来了解一下妊娠期肾脏生理变化：
为了适应胎儿发育和孕妇健康的需要，妊娠期肾脏会发生一系列生理性变化：肾脏体积会增大，肾小球和肾小管功能发生变化，肾血流量和肾小球滤过率(GFR)显著增加，至妊娠中期达到高峰(增加50％以上)，使体内的代谢产物排出增加，血清肌酐(SCr)、尿素氮和尿酸的水平会略低于非妊娠期。妊娠期女性的sCr水平，即使还在正常范围内，可能已经出现了肾脏损害。
慢性肾脏病（CKD)患者妊娠后
该如何管理呢？
为使CKD孕妇获得一个满意的结局，需要多学科共同管理，包括妊娠前管理（妊娠时机）、妊娠期管理、分娩期管理和产后管理，并强调CKD原发疾病和高血压的控制及相关并发症的处理。
一
妊娠前管理
推荐CKD女性患者在尝试受孕前3~6个月采用妊娠期安全的免疫抑制剂获得疾病的缓解，使尿蛋白定量1g/24h，疾病缓解前需要严格避孕，对于育龄期女性，尽量避免使用对生育能力有影响的药物。
（1）避孕：避孕措施只推荐含孕激素的制剂，包括只含孕酮的片剂、肌内注射剂和宫内节育装置。而含雌激素的制剂有增加血栓发生和加重高血压的风险，因此伴高血压、血管疾病、大量蛋白尿或吸烟的女性都应避免使用，尤其是患有血管疾病者禁用。工具避孕不可靠，不推荐作为唯一的避孕方法。
(2)生育能力：原发疾病和治疗药物都影响患者的生育能力。肾功能损害加重，体内激素水平异常，不孕率增加；药物不良反应、疲劳、抑郁症和使用免疫抑制剂都可导致性功能障碍，生育能力下降。环磷酰胺可直接造成卵巢损伤，口服给药较静脉给药对闭经的影响更持久，因此建议静脉给药，并谨慎选择使用剂量和疗程。育龄期女性尽量避免使用环磷酰胺，可选择其他合适的药物如吗替麦考酚酯、钙调蛋白抑制剂、硫唑嘌呤和利妥昔单抗治疗LN、肾病综合征和血管炎等免疫性肾小球疾病。辅助生殖技术有增加CKD女性妊娠的可能性，但目前尚无研究来指导临床实践。
(3)疾病优化管理：任何活动性肾脏疾病都有可能导致不良妊娠结局，推荐至少在尝试受孕前3~6个月采用妊娠期安全的免疫抑制剂以获得疾病缓解。对无需使用免疫抑制剂的患者，肾素血管紧张素系统(RAS)抑制剂是主要的减少蛋白尿的药物，推荐RAS抑制剂使用直至尝试受孕。
二
妊娠期管理
CKD患者的妊娠期管理包括血压管理、药物管理、实验室检查、胎儿监测及分娩期注意事项(表1)，肾脏科医师应重点