连云港市城镇职工医疗保险
门诊待遇
普通门诊
门诊慢性病
门诊慢性病种类
甲类门诊慢性病：慢性活动性肝炎；肝硬化；慢性肾功能衰竭（非透析治疗）；肾病综合症；再生障碍性贫血；系统性红斑狼疮；血友病；冠心病冠状动脉搭桥或支架植入术（术后一年内）。
乙类门诊慢性病：活动性结核病；糖尿病；慢性心功能不全；冠心病；高血压病（II、III期）；肺源性心脏病；阻塞性肺气肿；支气管哮喘；慢性肾小球肾炎；类风湿关节炎；脑血管意外（脑梗塞、脑出血、蛛膜下腔出血）后遗症；重症肌无力；甲状腺功能亢进症(出现浸润性突眼)；帕金森病；癫痫；系统硬化病；前列腺增生；强直性脊柱炎；干燥综合征；皮肌炎（DM）/多发性肌炎（PM）。
申报流程
连云港市城镇职工基本医疗保险参保人员患有规定的门诊慢性病且满一年病史，可向具备申报资质的定点医疗机构医保办提出申请，领取并填写《连云港市基本医疗保险门诊慢性病待遇申报表》。经专科副主任以上医师按规定的准入标准确诊后，将相关病历资料原件及复印件、申请表和一张两寸照片交至定点医疗机构医保办。门诊慢性病待遇每季度前两个月申报。
定点就医
凡经认定享受门诊慢性病待遇的参保人员，每年从定点的三级医疗机构和三级以下的医疗机构中各选一家作为个人的门诊慢性病定点医疗机构，个人选定慢性病定点医疗机构为每个自然年度内参保职工在上述两类定点医疗机构中分别最先结算慢性病费用的定点医疗机构（两类医疗机构中各定一家）。一个年度选择一次，原则上年度内不得变更。当年度因特殊情况确需变更门诊慢性病定点医疗机构的，需向市医疗保险经办机构提出申请，经审批变更后当年度内不得再次变更。
就医流程
享受门诊慢性病待遇的参保职工，凭社会保障卡（或医疗保险卡）到选定的定点医疗机构就医购药；就医时不得要求多开药、乱开药；患者持有药量不得超过30天，且不能随意更换慢性病用药品种；首次开药和因病情确需调整慢性病用药品种的，变更的首张结算处方须由定点的三级医疗机构相应专科副主任以上医师开具。
门诊特定项目
我市规定的门诊特定项目有恶性肿瘤（白血病）放化疗、慢性肾功能不全透析、器官移植术后抗排斥药物治疗。门诊特定项目患者实行定点就诊，在定点医疗机构门诊治疗的对应范围的医疗费用，医疗保险基金报销90％,个人负担10％；进行腹膜透析治疗的对应项目，医疗保险基金报销95％,个人负担5％。在非定点医疗机构发生的医疗费用按以上报销标准的70%执行。
住院待遇
起付标准根据市区医疗机构的类别分别定为：医院元；医院元；医院元。家庭病床的起付标准元。医院(原则上医院)，起付标准为元。职工因病同一年度多次住院的，医院起付标准依次减元，但三级医疗机构最低不低于元，二级医疗机构最低不低于元，一级医疗机构最低不低于元。转外、家庭病床起付线不减半。职工因医院15天以内再次入院的，起付标准按1次计算。
其他待遇
大病保险待遇
参保人员按基本医疗保险规定负担的合规医疗费用超过起付标准0元以上的部分，大病保险分段按比例累加补偿。0元（不含）—00元（含）以内的部分，大病保险支付50%；00（不含）元—00元（含）的部分，大病保险支付60%，00（不含）元以上部分，大病保险支付70%。
特殊病种待遇
我市规定的特殊病种有：（1）甲类传染病(鼠疫、霍乱)；（2）精神类疾病。
以上特殊病种经核定后，在医院住院发生的符合基本医疗保险报销范围的费用，由医疗保险统筹基金全额结付。参保人员持社会保障卡与定点医疗机构结算。
家庭病床待遇
家庭病床起付标准为元，超过起付标准部分，个人分段按比例支付。市医疗保险经办机构对家庭病床实行定额结算，定额标准每天每床30元。
灵活就业人员生育待遇
灵活就业人员在生育期间，因产前检查、住院分娩或者因生育而引起的流产、引产，以及分娩住院期间诊治生育引起的并发症、合并症的，所发生的符合职工生育保险支付范围的医疗费用，按照职工生育保险的待遇标准，由职工基本医疗保险统筹基金支付。
连云港市城乡居民医疗保险
门诊待遇
普通门诊统筹
参保居民普通门诊实行定点就诊，年度内首次刷卡就医的基层定点医疗机构（包括下属的定点村卫生室）为本人门诊统筹定点医疗机构。普通门诊统筹无起付线，年度封顶线元，封顶线内的合规医疗费用基本医疗统筹基金报销比例为50%。
门诊慢性病
申报流程
连云港市城乡居民医保参保居民患有规定的门诊慢性病且满一年病史，可向具备申报资质的定点医疗机构医保办提出申请，领取并填写《连云港市基本医疗保险门诊慢性病待遇申报表》。经专科副主任以上医师按规定的准入标准确诊后，将相关病历资料原件及复印件、申请表和一张两寸照片交至定点医疗机构医保办。门诊慢性病待遇每季度前两个月申报。高血压病（II、III期）、H型高血压医院等所有慢性病定点医疗机构申报。
定点就医
凡经认定享受门诊慢性病待遇的参保居民，每年从定点的三级医疗机构和三级以下医疗机构中各选一家作为个人的门诊慢性病定点医疗机构，年度内首次门诊慢性病刷卡就医的医疗机构即为本人年度慢性病定点医疗机构（两类医疗机构中各定一家）。个人选定慢性病定点医疗机构原则上一年内不得变更。当年度因特殊情况确需变更门诊慢性病定点医疗机构的，需向市医疗保险经办机构提出申请，经同意变更后当年度内不得再次变更。
就医流程
享受门诊慢性病待遇的参保居民，凭社会保障卡（或医疗保险卡）到选定的定点医疗机构就医购药；就医时不得要求多开药、乱开药；患者持有药量不得超过30天，且不能随意更换慢性病用药品种；首次开药和因病情确需调整慢性病用药品种的，变更的首张结算处方须由定点的三级医疗机构相应专科副主任以上医师开具。
门诊特殊病种
门诊特殊病种实行定点就诊，经认定符合门诊特殊病种待遇的参保患者在选定的一家定点医疗机构直接刷卡就诊。
门诊特殊病种共有五种，分别是：恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析、器官移植术后抗排斥药物治疗、肺结核和精神病。享受门诊特殊病种待遇的患者，在门诊发生特殊病种对应用药、诊疗项目的合规医疗费用，基本医疗统筹基金报销比例为90%，其余部分由个人负担。
其他待遇
门诊意外伤害
参保在校学生在校内遭遇无第三方责任的意外伤害发生的门诊合规医疗费用，可享受门诊意外伤害报销待遇。在治疗结束后携带学校出具的受伤经过说明、门诊病历及就诊发票，到市医保经办机构办理报销手续。
门诊意外伤害待遇无起付线，年度封顶线为0元，在一、二、三级定点医疗机构发生的封顶线内合规医疗费用基本医疗统筹基金报销比例分别为80%、70%、60%。
普通住院
参保居民可直接持卡到统筹区内任一住院定点医疗机构就诊，所发生的合规医疗费用享受如下报销待遇：
家庭病床
家庭病床实行定点就诊，参保居民在就诊的基层定点医疗机构提出建床申请并提供相关资料，定点医疗机构根据家庭病床建床要求对申请资料进行认定，并为认定符合建床条件的人员办理建床手续。
家庭病床实行定额结算，定额标准为每天每床30元，每次建床不超过60天，定额内费用统筹基金支付80%，超定额费用个人负担。
生育住院
连续参加城乡居民医保缴费满12个月的参保居民，其符合国家和省计划生育*策的生育医疗费用纳入城乡居民医保基金支付范围。住院分娩直接持卡就诊，实行限额报销，其中顺产报销1元，剖宫产报销3元；产前检查（含新生儿疾病筛查）定额报销元。
城乡居民大病保险
对参保居民一个待遇年度内发生的经基本医疗保险报销后，个人负担超过一定水平的住院、门诊慢性病和门诊特殊病种的合规医疗费用城乡居民大病保险进行再报销，与基本医疗“一站式”进行结算。
连云港市区城镇职工、城乡居民基本医疗保险
门诊特定项目、特殊病种办理指南
适用范围
恶性肿瘤（白血病）放化疗、慢性肾功能不全透析、器官移植术后抗排斥药物治疗、精神类疾病和肺结核（限城乡居民医保）。
申报流程
符合条件的参保人员可向具备申报资质的定点医疗机构医保办提出申请，领取并由定点医疗机构专科医师填写《连云港市基本医疗保险门诊特定项目待遇申报表》或《连云港市基本医疗保险特殊病种待遇申报表》，经定点医疗机构审核盖章后，携带申报表及门诊病历、出院记录、病理报告单、检查化验单等相关医疗文书到市医疗保险经办机构办理待遇手续。
定点就医
经认定后享受门诊特定项目、特殊病种待遇的参保人员，在定点医疗机构中选择一家作为年度门诊特定项目、特殊病种定点医疗机构，就医时持社会保障卡直接结算。
连云港市区城镇职工、城乡居民
基本医疗保险居外就医办理指南
长期居外人员范围
1、异地安置（以户口迁入长驻地为准）的参保人员；
2、投靠外地直系亲属，连续居外时间6个月以上的参保人员；
3、在外地工作或学习，连续居外时间6个月以上的参保人员。
办理流程
长期居外人员须向市医疗保险经办机构提出申请，填写《连云港市基本医疗保险居外就医备案表》，并携带本人社会保障卡到市医疗保险经办机构登记备案，同时提供有效的居住证明及复印件（居住地身份证、居住地户口簿、居住证、暂住证之一），在外地工作或学习的可由所在单位出具证明。
居外手续办理后本市医保待遇
居外手续办理后，半年内不可变更取消。参保人员居外期间，其本市门诊待遇可使用社会保障卡正常结算，住院待遇自动封锁。
办理居外手续的参保人员如长期回连居住，应到市医疗保险经办机构办理取消居外手续，6个月后可重新申请办理居外手续；如短期回连，可到市医疗保险经办机构申请临时开通住院待遇，1月内有效，全年仅限结算一次。
长期居外人员医疗待遇
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城镇职工医保居外医疗待遇
1、门诊统筹待遇：办理了居外就医手续的人员在一个自然年度内定点医疗机构门诊发生的合规医疗费用，起付线以下的由个人自付，起付线以上的按50%报销，设置统筹基金最高支付限额，超最高支付限额部分由个人自付。起付线为1元，最高支付限额在职人员为1元，退休人员为1元，建国前参加革命工作的老工人为2元。
2、门诊大病待遇：办理了居外就医手续并审批过门诊大病（恶性肿瘤放、化疗，血液透析，器官移植后服抗排斥药）的人员在定点医疗机构发生的门诊治疗对应范围的合规医疗费用，医保基金报销90％,个人负担10％；进行腹膜透析治疗的对应项目，医保基金报销95％,个人负担5％。
3、门诊慢性病待遇：办理了居外就医手续并审批过门诊慢性病的人员在定点医疗机构购买对应范围内慢性病药品的，其合规医疗费用在起付线以上、最高支付限额以内统一按50%报销。在职人员、退休人员、建国前老工人和70岁以上退休职工起付线分别为元、元、元。甲类门诊慢性病医疗费最高支付限额为0元，乙类门诊慢性病医疗费最高支付限额为0元。同时患有规定病种范围内两种及两种以上门诊慢性病的患者，在以上单病种医疗费最高支付限额的基础上，每增加一个病种最高支付限额增加元，最多增加0元。
4、住院待遇：办理了居外就医手续的人员在定点医疗机构住院发生的合规医疗费用超过本市标准部分个人先负担5%后，再按照本市基本医疗保险的有关规定报销。
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城乡居民医保居外医疗待遇
参保成年居民长期居外住院发生的合规医疗费用，起付线为元，并按以下标准报销：
（1）起付线元（含元）以下由个人自负；
（2）元以上至0元（含0元），报销65%；
（3）0元以上，报销65%。
在校学生和未成年人各费用段报销比例比成年居民高10个百分点，且00元以上部分报销90%；
参保居民年度基本医疗住院合规医疗费用封顶线为000元。
居外医疗费用报销
1、长期居外人员在开医院发生的医疗费用，可持社会保障卡直接结算。基本医疗保险统筹基金的起付标准、支付比例和最高支付限额原则上执行参保地*策。医院就医原则上执行参保地支付范围及有关规定（基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准），医院就医原则上执行就医地支付范围及有关规定（基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准）。（居外门诊大病和居外门诊慢性病暂不支持社保卡结算，应现金垫付，回连报销）
2、长期居外人员无法持社会保障卡直接结算时，医疗费先由个人垫付，然后凭参保人身份证原件及复印件、参保人银行卡及复印件、社保卡、出院小结（医院有效公章）、住院医疗费用明细清单（医院有效公章）、有效票据等材料到市医疗保险经办机构按有关规定办理报销手续。
长期居外人员发生的各类按*策可报销医疗费用应于次年3月31日前申请核报（居外门诊统筹及居外门诊慢性病费用应于次年1-3月一次性申报）
连云港市区城镇职工、城乡居民
基本医疗保险转外就医办理指南
转外就医条件
1、医院会诊仍未确诊的疑难病症；
2、因医疗需要而本市又缺乏相应的医疗设备或专业技术人员。
符合以上条件之一需转外检查、治疗者，可按程序办理转外就医手续。
办理流程
符合转外条件者，医院审核，填写《连云港市基本医疗保险转外就医备案表》，医院医保办（科）盖章，报市医疗保险经办机构备案后，方可转外就诊。
医院原则上限较大以上城市的医院。
市外转院手续当次有效；因病情需要，需再次赴外地复查复诊的，仍须再次办理。对因恶性肿瘤治疗办理转外就医备案手续的，备案手续有效期延长至1年。
如因病情需要，医院，医院主治医师出具疾病诊断证明书及转院意见，并加盖有效公章，不需到市医保经办机构再办理手续。
转外人员医疗待遇
（一）城镇职工医保转外医疗待遇
经批准转外就医人员住院发生的符合职工基本医疗保险支付范围的费用，个人先负担5%后，再按照本市住院待遇报销。转外住院起付线为元，不设最高支付限额。未按规定办理转外手续而发生的符合职工基本医疗保险支付范围的住院费用，个人应先负担50%后再按规定报销。
（二）城乡居民医保转外医疗待遇
参保成年居民长期转外住院发生的合规医疗费用，起付线为元，并按以下标准报销：
在校学生和未成年人各费用段报销比例比成年居民高10个百分点，且00元以上部分报销90%；
参保居民年度基本医疗住院合规医疗费用封顶线为000元。
未按规定办理手续直接在统筹区外医疗机构（医院）住院治疗的，发生的合规医疗费用先由个人自费15%，其余部分再按市外转诊标准报销。
转外医疗费用报销
1、转外就医院发生的住院费用，应持社会保障卡直接结算。基本医疗保险统筹基金的起付标准、支付比例和最高支付限额原则上执行参保地*策。医院就医原则上执行参保地支付范围及有关规定（基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准），医院就医原则上执行就医地支付范围及有关规定（基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准）。
2、转外就医人员无法持社会保障卡直接结算时，医疗费先由个人垫付，然后凭参保人身份证原件及复印件、参保人银行卡及复印件、社会保障卡、出院小结（医院有效公章）、住院医疗费用明细清单（医院有效公章）、有效票据等材料到市医疗保险经办机构按有关规定办理报销手续。
转外后发生的门诊费用，医保基金不予支付；转外后住院期间发生的外购、外诊费用，医院医务（*）科、医保办（科）明确原因并提供证明。
供稿：医院宋厚斌
连云港市医疗保险管理处
编辑：医院陈加玉
文章源自《医院医保》
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