①犯罪心理画像到痕迹鉴定到精准打击
20世纪60年代，在嗜肝病*领域，人们先后发现了甲型肝炎病*和乙型肝炎病*，也发现，有些疑似因输血感染患上肝炎的患者血液中查不到乙肝病*抗原，并且此类患者数量越来越多。
医生们把这种输血后未知病*引起的肝炎称为输血后“非甲非乙型肝炎”。这个“隐匿杀手”和他的兄弟乙肝病*一样，特别偏爱瘾君子、母婴、输血者等，借助输血、*麻药品、污染的医疗器械混入血液中，随血液进入肝脏，到达目的地，在肝脏繁衍生息。与乙肝病*不一样的是，他并不存在与肝细胞共生的免疫耐受期，只要病*存在，就有感染。但是人体对他的反应比较弱，人体免疫功能并不能很好攻击，所以感染后人类丝毫未能察觉，甚至在体内生息繁衍十余年才被发现，被发现时往往肝脏已经“一片狼藉”。
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科学家们先是对肝炎患者的血液进行了检查，试图发现他们血液中病*抗原或抗体成分。随后人们尝试使用电子显微镜、人工培养和免疫学等多种方法寻找病*，均以失败告终。直至年，美国科学家利用一种新的技术手段——分子生物学方法，终于找到了这种引起输血后“非甲非乙型肝炎”的病*基因。由于这种病*是人类发现的继甲型肝炎病*和乙型肝炎病*后的第三种专门感染人类肝脏的“嗜肝病*”，因此被命名为丙型肝炎病*。
随后丙型肝炎病*的老底被进一步挖清，病*的结构、复制方式、体外培养等被发现。年针对丙肝病*精准打击的“基因导弹”——直接抗病*药物（DAAs）问世，丙肝病*的感染情况或将迎来断崖式的下降？实现天下再无丙肝，基本上等同于消除一个种族，这条路并不好走，除了有好的精准打击武器，还需要汇聚各方面的力量。
②扑灭丙肝的四个维度：
患、医、药、卫
一个案件的告破，往往离不开热心群众的警觉与举报、小区街道的治安联防、刑侦人员的精准追捕和*府的大力支持。全面追捕丙肝这个连环杀手，肯定需要我们多方面的同力协作，笔者认为大致分四个维度来。
患：
这里的患不仅仅包括已确认的现症感染者，还包括已感染但未筛查出来的患者以及容易感染HCV的高危人群，未被感染的需要做好预防措施，防止被“丙肝”盯上。
首先，需要给患者科普的是丙肝的传播途径。丙肝的主要传播途径有：血液传播、经破损的皮肤黏膜传播、性传播、母婴传播和其他传播途径。
血液传播途径自从年对献血员筛查丙肝抗体后，该传播途径已得到明显控制，但是大量输血和血制品仍有可能感染丙肝，因为部分患者产生丙肝抗体时间较长，或者甚至无法产生抗体。
经破损的皮肤黏膜传播是目前最主要的传播途径之一，具体包括：共用注射器或针头注射药品或*品，未经消*的牙科器械和内镜、侵蚀性操作、针灸等；此外共用剃须刀、纹身、打耳环孔也是潜在的传染途径。
任何经血液传播的疾病都能通过性传播，与HCV感染者性交或者有多个性伴侣或男男性行为者危险性较高，同时伴有其他性传播疾病（尤其是HIV）的患者感染风险更高。
与乙肝一样，丙型肝炎也可以母婴传播，丙肝阳性的母亲传染给新生儿的危险性为2%。最后，仍有部分散发性HCV感染者的传播途径不明。
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其次，有了对传播途径的了解，我们大致可以知道哪些是HCV感染的高危人群。
年前有输血史或使用血制品史者
静脉吸*者
具有医源性暴露史，包括外科手术、透析、不洁口腔诊疗操作、器官移植等
具有职业或*品其他原因（纹身、穿孔、针灸等）所致针刺伤史
具有高危性行为史，如有多个性伴侣或男男性行为者
HCV感染者的性伴侣及家庭成员
HIV感染者
HCV感染的母亲所生的子女
同时，不需要过于恐慌的是，接吻、拥抱、喷嚏、咳嗽、食物、饮水、共用餐具和水杯、无皮肤粘膜破损接触及其他无血液暴露的接触情况下一般不传播HCV。知晓了传播途径和高危人群之后，人们就应该知道合理规避的措施，如不共用注射器、性交时戴避孕套、到正规牙科诊所就诊、爱美的小伙伴在穿耳洞、纹身、纹眉的时候选择消*合格的机构...
中国HCV感染相关肝癌的发生率呈上升趋势。对于现症感染者，毫无疑问，需要及早治疗。
最后，患者需要做的是：早筛查、早诊断、早治疗。
医：
患者的力量在疾病面前是很有限的。消除丙肝，医护工作者应站在第一线，我们需要首先做好的是诊断、治疗和随访。
常见丙肝病*引起的肝内表现如肝炎、肝硬化、肝癌，对于广大消化和肝病医生已经不再陌生；肝外表现如冷球蛋白血症、肾小球肾炎、结节性多动脉炎、慢性荨麻疹等多样，但相对少见，笔者后续对丙肝肝外表现单独做一篇论述。我们先来看我们常用的检测手段——三驾马车。
HCV血清学检测和HCVRNA定量检测
基因型和耐药相关基因检测
肝纤维化无创性诊断
HCV血清学检测和HCVRNA定量检测主要回答丙肝病*感染状态的问题。丙肝病*抗体（抗HCV）是一个初筛实验，感染后4-32周逐渐出现，丙肝病*被清除后仍可持续存在数年。HCV-RNA定量检测既是确诊丙型肝炎感染的依据，也是是评估抗病*药物疗效的重要指标。HCV-RNA是丙肝病*复制的指标，丙肝病*被清除后，HCV-RNA会检测不到。丙型肝炎病*指标检测的临床意义如下表[1]：
表1：丙型肝炎病*指标检测的临床意义
基因型和耐药相关基因检测主要涉及治疗方案的制定。随着泛基因型DAA（直接抗病*药物）应用，基因型对方案选择的作用有可能逐渐不那么重要，WHO指南甚至推荐治疗前无需基因型检测[2]。耐药相关基因检测主要检测有无治疗靶点耐药相关突变位点。
肝纤维化无创性诊断主要帮助判断是否存在肝硬化或纤维化，以及用于疗效和预后的评判。主要有血清学的APRI评分、瞬时弹性成像和影像学检查。成人中APRI评分＞２，预示患者已经发生肝硬化。肝硬度测定值(LSM)≥14.6kPa诊断为肝硬化[1]。
关于治疗：在DAA（直接抗病*药物）上市以前，PR（聚乙二醇干扰素联合利巴韦林）治疗一直是各大指南推荐的首选方案，由于PR治疗的耐受性低和不良反应发生率高，目前PR治疗已经不再被各大指南推荐。丙型肝炎DAA的出现颠覆了慢性丙型肝炎（简称慢丙肝）的治疗模式，在全球已经替代干扰素成为慢丙肝的标准治疗方案。[2]
直接抗病*药物（DAAs）方案的优势如下表：
DAAs
治愈率
≥90%
不良反应
相对较少，头痛、疲劳、，乏力，皮疹，腹泻等，患者易耐受
禁忌症
除部分DAAs将失代偿肝硬化列为禁忌证外,目前没有明确绝对禁忌症
给药方式
口服
疗程
通常为12-24周，甚至更短
表2：DAAs优势
目前国内主要已获批的DAAs治疗方案如下表：
表3：主要DAAs方案
注：表中信息参考药物说明书，基因型、肝硬化状态等因素导致不同人群存在疗效差异，SVR率为整体估算值，不同方案的SVR不宜用于直接比较
所谓大道至简，复杂的事情简单做，简单的事情重复做，重复的事情认真做，只要认真，离消除丙肝就不远了。WHO指南推荐的主流方案为：索磷布韦/维帕他韦、索磷布韦+达拉他韦以及Glecaprevir/Pibrentasvir方案。而随着索磷布韦/维帕他韦（丙通沙?）的上市，我国慢丙肝的治疗已进入泛基因型DAA时代。索磷布韦/维帕他韦（丙通沙?）是WHO（世界卫生组织）、EASL（欧洲肝病研究学会）、AASLD（美国肝病研究学会）等国际权威丙肝防治指南一致推荐的泛基因型DAA方案。WHO指南更是推荐应用泛基因型DAA方案时无需检测HCV基因型，为慢丙肝提供了简单、便捷的治疗方案[2][9][10]。
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在泛基因型DAA方案的普及下，丙肝的治愈率大大提高，然而大多数患者是有症状才就诊，或是在非专科疾病就诊过程中筛查发现，整体而言丙型肝炎就诊率低、非专科医生认知度低。所以除了诊断、治疗和随访，我们应该主动出击，延伸到预防和筛查。此前划重点的HCV感染的高危人群就是我们重点的筛查对象。预防方面，目前尚无有效的预防性丙型肝炎疫苗，我们的措施是严格筛选献血员、推行安全注射和标准预防、规范进行有创性操作、对HCV阳性的孕妇避免羊膜腔穿刺等，此外宣传和健康教育也十分重要。
药：
这里的药是指的制药企业以及药物可及性。毫无疑问，治疗才是最好的预防，针对“传染源”的治疗才是最好的预防。拥有利器DAA，药物的可及性成为重要的问题。所幸的是DAAs已经在中国陆续上市，但是药物对广大老百姓而言并不便宜，目前大部分没有进入医保。
有了众多的药物，起码从技术层面已经解决治疗问题，可以全面覆盖基因型、肝硬化失代偿、终末期肾病。在药物研发、药物临床试验的铺开、药品加快审批下，基本上医生手中的武器可谓十八般武器俱全，用好这些武器足以让医生御敌的时候成竹在胸。
最近，新版国家基本药物目录公布，索磷布韦/维帕他韦（丙通沙?）是唯一一个纳入该目录的口服直接抗病*的丙肝药品，用于治疗基因型1-6型的慢性丙肝患者，有助于解决丙肝公共卫生问题[11]。
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卫：
大约万人患有丙型肝炎，可以说中国每1万平方公里上就站着一个丙肝患者，面对如此庞大的患者，光靠患者的合理预防、医生对有症状求诊患者的治疗、诸多药物的使用显然是不足够的。HCV感染数量的锐减既要减少增量也要去库存，其断崖式下降需要全面发现新病人，需要公共卫生事业系统的支持，需要*府*策的扶持，需要更高层面更高视野的战略布局。国家发布了《中国病*学肝炎防治规划（-年）》，WHO也发布了《全球卫生部门病*性肝炎战略》，在年国家卫生计生工作重点任务第2条预防控制重大疾病中强调，启动实施中国年终结结核病和年消除丙型肝炎危害两大行动，相信在WHO、*府机构、医务工作者、制药企业、患者/高危人群的同力合作下，天下再无丙肝的梦想能很快照进现实。
注：截图来源于《中国病*学肝炎防治规划（-年）》
参考文献：
[1].ThemanagementofchronichepatitisC:guidelineupdatefromtheCanadianAssociationfortheStudyoftheLiver
[2].GuidelinesforthecareandtreatmentofpersonsdiagnosedwithchronichepatitisCvirusinfection
[3].RaoHY,etal.Real-worldtreatmentpatternsandclinicalout