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本文来自东西部兽医杂志第48期?犬猫肿瘤疾病?皇家专栏
重点
体重减轻是老年猫常见却非特异性的临床特征；而其他临床症状可能也不明显。
重要的是，无论什么时候，临床兽医师在猫前来就诊时给他们进行常规称重，对于老年猫而言，即便是最小的体重降低，也是意义重大的。
必须掌握老年猫的既往临床病史；这其中应包括猫的生活方式和居住环境，以及日常饮食是否发生了改变等。
如果从病史和身体检查中无法确定体重减轻的原因，就有必要做血检和尿检以及相关的其他必要检测。
#介绍
对于老年猫而言，体重减轻是很常见但非特异性的临床症状，常伴随着其他特征（例如腹泻，呕吐和多尿/多饮），这些临床症状有助于我们做岀最终的确诊，但是除了这些特征之外，我们常常找不到其他明显的的症状。体重减轻可能是由于卡路里摄入量和营养摄取量的减少、也可能是代谢升高所致。卡路里摄入量的减少可能是由于采食量的下降。而导致采食下降的原因可能是厌食或口腔病变，或是消化吸收能力的下降（尽管猫食欲正常）等，比如胃肠、肝、胆或胰腺疾病。
体重减轻也可能是由于营养物质吸收后，营养代谢率低下所引起的（例如糖尿病等），而某些特定的疾病，如甲亢和一些肿瘤性疾病（癌症恶病质），会引起的代谢增强和卡路里需求的增加，最终也会导致体重的减轻。
引起体重减轻的病因会决定动物的食欲是否会受到影响，例如，糖尿病和甲状腺机能亢进的显著特征是体重下降的同时伴随着正常或显著增加的食欲，而如果是胃肠道或肿瘤性疾病，食欲最初可能是正常或增加，但是食欲减少更常见，特别是在有炎症或者全身性疾病的情况下。
表1总结了老年猫体重减轻的常见疾病。最常见的疾病包括慢性肾脏病（CKD），甲亢，糖尿病（DM）和浸润性胃肠道疾病（比如炎症或淋巴瘤）。有些猫在就诊时可能体重下降很多，特别是没有其他明显的临床症状来促使宠主寻求兽医的帮助。然而，如果猫之前体重过重甚至是肥胖，则可能难以辨别出疾病早期的体重减轻情况，因此临床兽医重要的是要在宠物因各种原因前来就诊时，对动物进行常规称重。即使对于老年猫，很小的体重减轻也是要重视的，因其可作为最小限度的诊断评估依据。
#病史和身体检查
对于兽医师来说，了解既往病史是非常重要的，除体重减轻之外，临床上也要特别的重视其他异常的存在，比如是否有多尿、多饮、呕吐、腹泻和行为改变等症状。一个完整的病史应该包括猫的生活方式和环境调查以及饮食细节的变化等。有时候，体重减轻可能不是由于疾病引起的，饮食的不足或环境的变化（比如与其他猫之间的竞争）等也都会导致该结果的发生。彻底全面的全身体检尤为重要，检查应包括：口腔检查，触诊甲状腺和心脏听诊，腹部评估，眼科检查，肌肉和关节的触诊（包括评估肌肉状况评分1）以及基本的神经病学评估等。因此应制定一份完整的检查评估列表，以便做鉴别诊断并选取最合适的诊断检查方法。
#基础诊断检查
如果在收集病史和进行临床检查后发现体重减轻的原因不明显，则应考虑基础的实验室检查和影像学检查（表2）。
血液生化和血液检查
血液检查通常不能确诊疾病，但某些特定变化可能有助于缩小诊断的范围区间。这些变化主要包括正常色素性正常细胞性贫血（提示有肾病，慢性炎，或肿瘤性疾病等），小红细胞症（例如胃肠道出血），红细胞增多症（例如甲状腺功能亢进）或白细胞增多症（例如炎性或肿瘤性疾病）的存在。在许多情况下，血清生化检查可以提供确诊，但其他检查以尿液分析等也是相当重要的，但应收集所有检测结果以做分析解释。
尿检
尿检经常被很多兽医忽视，但却应当作为一种常规检查，尽管尿液样本难以获取。当前已有商家生产出惰性人造猫砂，可方便宠主在家里收集尿液。如果存在稀尿（尿比重（USG）在1.-1.之间）则可作为还没发展成氮质血症的早期肾病指标。
如果有糖尿会同时血糖也高，则表明有糖尿病，但应事先排除由应激诱发的高血糖症。蛋白尿常作为肾小球疾病的指标，这需要通过测定尿蛋白和肌酐的比值（UPC）来进行定量。如果样品中检查出存在活性沉积物（主要通过尿管型或粒性白细胞来证实），显著的蛋白尿或者降低的USG，则应进一步进行尿液培养，首选膀胱穿刺样本。
甲状腺检测
总甲状腺素（tT4）可以作为确定甲状腺功能是否亢进的重要指标，但需要对数据进行正确的判读。如果检测水平高于其上限范围，则可确诊，但有些猫即使患病其tT4值也在正常范围内的上限，这些猫主要因为有轻度的甲状腺功能亢进或另一种非甲状腺疾病（例如慢性肾病CKD）的影响，后者会抑制其tT4水平（正常甲状腺病态综合征）。如果高度怀疑甲状腺机能亢进（体重减轻，甲状腺肿大），马上就采取治疗措施是可以接受的；如果还是有疑虑，则应进行游离T4（fT4）含量的分析，并将检测结果与tT4检测水平结合后进行判读，这主要是因为fT4，在很大比例的正常猫中是偏高的。另外，如果tT4处于偏高的正常范围内时，可评估犬促甲状腺激素的水平，此外，如果有条件，闪烁扫描法也可以考虑使用。
病*检测
临床上应对所有病猫进行猫白血病病*（FeLV）和猫免疫缺陷病*（FIV）的筛查，其中应特别注意那些散养的病猫，因为它们可能通过与其他猫接触而感染病*。许多猫感染了FIV后可多年没有临床症状，只会在老年时表现出临床症状，如传染性、炎性或肿瘤性疾病（继发免疫抑制）
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X光检测
胸部X光检测用于排除肺部肿瘤（无论是原发性还是转移性）的存在，并可评估心脏轮廓，以评估心脏肥大（可能存在心肌病）。腹部X光检查可查证有无器官肥大或一些不易触诊的腹部肿块等，同时也有助于检查引起猫慢性肾病的肾脏结石或输尿管结石的存在。当动物存在跛行或肌肉骨骼疼痛等临床症状时，还应该评估是否存在骨关节炎。
血压检查
对于已确诊为慢性肾病CKD或甲亢的猫，量血压是很重要的，因为这两种情况下都存在非常普遍的高血压现象，如果不采取治疗措施，可能会严重损伤肾脏，视网膜和中枢神经系统。
#进一步诊断检查
如果在上述测试之后还不能确诊，或者诊断出肾病或胃肠道疾病但未找到明显病因，则需要进一步的研究检查（表3）。
腹部超声检査
如果没法确诊，或者发现胃肠道，尿道或肝脏的临床症状，可用腹部超声来进行探查。超声可探查到隐匿性的腹内肿瘤、和慢性胰腺炎相关的胰腺异常以及有肠道变化和肠系膜淋巴结病病变的浸润性肠道疾病（图1）。对于患有CKD的猫，超声检查可用来确定病因（例如肾结石或淋巴瘤），而对于有低钾血症和/或高血压的猫则可以探查出肾上腺增生或肿瘤，这可能表明该动物患有醛固酮增多症。在糖尿病猫中，超声检查有助于排除相关的胰腺炎和肾上腺肿大，后者提示可能有肾上腺皮质功能亢进或肢端肥大症（图2）。最后，腹部超声有助于对各种器官的细胞学和组织学的活组织检查。
活检
如果依据临床症状诊断为浸润性肠道疾病，确诊其是否是炎症或肿瘤的唯一方法可以通过超声成像，内窥镜检查或通过剖腹探查术以获得肠道组织进行活组织检查。胰腺活检有时是确诊胰腺炎的唯一方法，虽然如上所述这通常也可通过结合超声检测和fPLI检测来确诊。
fPLI测定
猫胰脂肪酶免疫反应性检测是诊断胰腺炎的重要的非侵入性方法，特别是与胰脏超声检查相结合时，可起到特别好的诊断效果。对于患中度和重度胰腺炎的猫，其检测方法敏感度极高（接近%），而对于未患病的猫也具有很好的特异性。该方法可用于诊断尚未确定的病例或辅助超声检查确定是否存在胰腺病变。
磁共振成像
如果确诊或怀疑为肢端肥大症和/或肾上腺皮质功能亢进，为了确定是否存在脑垂体肿瘤时，大脑的MRI是很有用的检测手段；对于猫，如果在做完所有的先前检测之后，还是没有最终的诊断，也可用该方法确诊猫是否有颅内肿瘤。
总而言之，老年猫体重减轻的确诊可能需要临床兽医进行充分的检查并需要注意并发症。以下两例病例研究说明了这一点。
◆?临床病例1?◆
Chips是一只16岁的绝育雌性家猫，在过去的几个月内出现了体重减轻（图3），期间有间发性呕吐。宠主指出它目前已难以攀爬和跳跃了。
病史
宠主从三个月大的时候开始饲养Chips，一直混合饲喂多种商品干粮和湿粮。食欲一直良好，直到前几天突然食欲减少。过去未曾发生重大疾病，疫苗接种齐全，体内外均有驱虫。最近几年来Chips可自由到户外活动。
体格检查
体况得分为2/5，体重3.2kg，无脱水情况，直肠温度为38.50℃。检查发现肌肉萎缩（特别是后肢）以及运动时髋部会有疼痛。粘膜正常，眼底检查和胸部听诊无异常。腹部触诊显示肾脏萎缩，颈部触诊显示甲状腺双侧中度肿大。
鉴别诊断
该病临床的重要症状是体重减轻，甲状腺轻微肿大，偶尔出现呕吐和髋关节疼痛。体重减轻的鉴别诊断包括以下疾病：代谢性疾病（CKD，肝病，胰腺炎），内分泌性疾病（糖尿病，甲状腺机能亢进），胃肠道疾病（感染，炎性肠道疾病），肿瘤（淋巴瘤，癌，肿瘤转移），心脏疾病（心肌病）和认知功能障碍。
甲状腺肿大表明甲状腺机能亢进。间断性呕吐的最可能的原因是代谢性疾病，内分泌性疾病和胃肠道疾病。髋部疼痛可能主要由于骨关节炎和炎性、压迫性或肿瘤性的脊柱损伤所引起的。
诊断方案
收集血液和尿样。主要异常（表4）为氮血症，轻度高血糖症，低钾血症和高磷血症，tT4升高，蛋白尿，UPC升高和USG降低，其余参数均为正常，FeLV/FIV检验为阴性，尿培养为阴性。胸腔X光检测无明显变化，但髋关节的X光片显示与骨关节炎相关的退行性变化。初步测试的结果为蛋白尿II期CKD（犬和猫的CKD按国际肾病学会分级系统），甲状腺机能亢进和骨关节炎。
进一步检查是有必要的，通过多普勒法测量血压，收缩期动脉压为mmHg（正常90?mmHg）。腹部超声显示小而高回声的肾脏（图4），与弥漫性慢性间质性肾炎保持一致，并且在胰腺的一些高回声区域，同时伴随（图5）有多个小（0.4-0.6厘米）的低回声灶。胰腺周围还有少量的游离液体，伴随轻度肠系膜淋巴病变，这与慢性胰腺炎，结节性增生或胰腺肿瘤相一致。fPLI为7.3μg/L（N≤5.3），与活跃的胰腺炎相符;考虑到患猫的年龄和其他病变的存在并没有对其进行的胰腺活检。
治疗
初始治疗时给予肾脏疾病处方粮进行调节，每天一次口服贝那普利1.25mg以控制蛋白尿，每天一次口服甲巯咪唑2.5mg以控制甲状腺机能亢进，每天一次口服马罗匹坦4mg以控制恶心，每12h一次肌肉注射丁丙诺啡0.06mg以减轻骨关节炎的疼痛。选择低剂量的甲巯咪唑，目的在于治疗甲状腺机能亢进的同时而不降低肾小球滤过率以致损害肾脏灌注，三天后再采取血样，以核实之前存在的氮血症没有恶化。与初始结果相比，结果仅略微增加。tT4降至41.2mmol/L，所以维持了初始治疗方案。
讨论
该病例说明了老年猫可能会有多个并发症，从而使诊断复杂化。例如，有时可能难以确定是哪种疾病引起的临床症状，因此在治疗时方案较为复杂。该病例中的Chips体重减轻的原因可能是由于三种疾病的并发而引起的：而偶尔的呕吐可能是由于任何其中一种病因导致的，其中活跃的胰腺炎可能是呕吐和食欲不振的主要原因。许多老年猫患有轻度，慢性的亚临床胰腺炎，随着临床症状的发展，它们可以作为急性病而爆发。慢性胰腺炎的最佳治疗仍然是有争议的，尽管皮质类固醇类药物有一定的效果，特别是在并发胆管炎或炎性肠道疾病的情况下。本病例由于CKD和甲状腺机能亢进而没有给予皮质类固醇，但是在开始治疗后6个月，Chips保持了体重，通过继续服用贝那普利和甲巯咪唑药物以控制病情。氮血症保持稳定，tT4保持在正常范围上限之内，UPC为0.8（N=0.4）。虽然偶尔呕吐，但患猫的生活质量良好。
◆?临床病例2?◆
Mini，一只13岁的绝育雌性短毛玳瑁猫，宠主因具于四天前开始有呕吐和厌食症而前来就诊，未注意到具饮水量或排尿量的增加，但认为饮水可能比平时少。近期未见其排便。
病史
疫苗接种齐全，体内外均有驱虫，医院开始进行定期体检在此期间未注意到任何问题。室内居住且无其他猫，仅饲喂一种商品干粮。七个月前体检的最后记录体重是4.78kg。
身体检查
Mini很活泼，体重4.04公斤（约减重15％）。直肠温度正常，粘膜为粉红色；心肺听诊没有发现异常，脱水程度5％。腹部触诊显示有两个核桃大小的肿块，其中一个似乎与肠道粘合，另一肿块触诊会引起疼痛。膀胱稍有充盈，肾脏的大小和形状都正常。在肝脏或脾脏触诊时未检测到变化，而在下半段的结肠中存在成形的粪便颗粒。
鉴别诊断
该病例的显著临床诊断是腹部肿块，呕吐，厌食，体重减轻和脱水。鉴别诊断包括肠肿瘤或肉芽肿，肠套叠，异物和伴有腹部脂肪炎症的坏死性胰腺炎。厌食和体重减轻可归因于任何上述原因和/或由呕吐引起的代谢或电解质变化。
诊断方案
由于这是一只老年猫，因此首先确定她的肾，肝和甲状腺状态是很重要的。由于最近几天没有粪便且伴有呕吐增加了疑似肠梗阻的可能性。进行血液检查（包括tT4水平和筛查FeLV/FIV），尿检和腹部超声检查。血细胞计数，血清生化和tT4均正常，尿检显示USG为1.，pH为6.5；其余参数在正常范围内。腹部超声检查显示其中一个肿块来自于肠道组织异常，而另一个肿块与肠系膜淋巴结肿大有关。
许多具有腹部肿块的猫在血液检查中不会出现明显的异常情况，但偶尔会发生非再生性贫血和低白蛋白血症。低钴胺素血症通常也存在于患有肠道炎症性疾病或淋巴瘤的猫，后者通常引起更严重的病变。老年猫的肠道肿块（疑似肿瘤）最有可能与胃肠淋巴瘤，腺癌或肥大细胞瘤有关。细针穿刺（FNA）细胞学检查可以提供确切的诊断，但如果存在肠梗阻，则该检测可能是不必要的。但在没有梗阻的情况下，FNA可能是一个很好的选择，如果最有可能的诊断是淋巴瘤，则可以进行超声引导的肾脏或肝脏的组织样品采取，因为这比肠活检更容易，并且具有高度的正相关性，同时在没有肠梗阻的情况下，内窥镜活检是另一种选择，因为病变的可视化可以帮助诊断，但是这种活组织检查的评估是有争议的，并且在许多情况下，精确诊断需要多个和/或全厚度的样本。
该开腹探查可以从多个感兴趣的部位采集活组织并解决任何梗阻问题。在该病例医生建议手术，手术期间显示了肠道的肿块和疑似肠系膜淋巴结病变（图6），随后进行了切除术（图7），并对淋巴结进行了活检。术后没有并发症，Mini在48小时后出院。
诊断
肠道组织病理学确认了2级中等大小的细胞淋巴瘤，其截面两端具有清晰的边缘；肠系膜淋巴结无肿瘤变化。
结果
尽管肠淋巴瘤在手术切除后常预后不良，但是该病例的手术是正确的，因为高级淋巴瘤导致的肠梗阻不得不切除。化疗在这些病例中也是必要的治疗手段，如果疗效好可延长患猫的存活时间。Mini在手术后恢复了食欲，但在开始化疗两天后却变得厌食，尽管没有呕吐，发热或脱水。腹部触诊和超声检查确诊肠系膜淋巴结肿大。血常规结果表明白细胞增多以及淋巴细胞增多，红细胞或血小板无明显变化。五天后宠主要求将Mini安乐死。尸体解剖证实淋巴瘤已经扩散到血液，骨髓，肠系膜淋巴结，肝脏，脾脏和网膜。
讨论
Mini的病例表明，即便只是2级淋巴瘤（大多数病例为3级或4级），其治疗结果仍不乐观。然而，由于在手术中没有采集肝，脾或骨髓做组织学检查，因此无法断定淋巴瘤是否从一开始就已经是4级或5级，虽然这种可能性很低，因为没有升高的转氨酶，脾脏的超声波变化或白细胞血象。
Furtherreadingandreferences
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