作者：医院检验中心王春晖
审校：吴显劲
该案例在年广东省医师协会检验医师分会年会优秀实验诊断案例大赛中荣获三等奖。
病例
患者唐某某，女，58岁，年07月23日常规检查：钾离子5.65mmol/L，尿酸.0μmol/L，尿素29.3mmol/L，肌酐μmol/L，β2微球蛋白15.27mg/L，血红蛋白78g/L，红细胞计数2.53×10^12/L，总蛋白、谷丙转氨酶、超敏C反应蛋白结果正常，HCV抗体、HIV抗体和梅*血清试验均阴性。乙肝两对半定量检测，结果示：HBsAg0.COI(-)，HBsAb.4IU/L(+)，余阴性；HBV-DNA定量检测，结果示：5.04E+03拷贝/ml。临床医生对乙肝两对半和HBV-DNA结果有疑问，来电咨询。
当检验结果遇到质疑时该如何处理
遇到检验结果有疑问时，要考虑是否有检验前和检验中的分析因素干扰。从医生开医嘱、护士抽血、标本送检，到检验科接收、编号、离心、核酸提取、上机，有没有环节出错？或是检验仪器故障、检验过程失误、标本污染等，导致结果不可靠？
处理过程：询问护士抽血无误；检查患者标本，无*疸、脂血、溶血以及凝块，是合格标本；检查了仪器状态、仪器质控、检测试剂等，均正常；检查PCR仪扩增结果，排除污染情况。重测患者标本，结果同前。打电话与医生沟通，将此结果与疑问告知，建议重抽血复查。年07月26日重抽血复查乙肝两对半定量检测，结果示：HBsAg0.COI(-)，HBsAb.9IU/L(+)，余阴性；乙肝两对半定性检测，结果示：五项全阴性；HBV-DNA定量检测，结果示：4.82E+03拷贝/ml；谷丙转氨酶正常。经过多次复核，认为送检标本、检验结果无误。HBV-DNA荧光定量PCR检测扩增曲线如图。
患者存在乙型肝炎病*感染吗？
查询患者既往病史发现，患者曾于年3月在我院肾内科住院，诊断为：慢性肾小球肾炎，慢性肾功能不全（尿*症期），并行腹膜透析。从年7月12日起患者间断行血液透析治疗，期间反复多次输血及白蛋白等血制品。透前留取血液标本，查乙肝两对半（ELISA法）均阴性，予阴性区透析治疗。每3-6个月复查一次乙肝两对半定性均阴性。
最近一次（年7月6日）进行乙肝两对半定量检测(电化学发光法)，结果示：HBsAg5.24COI(+)，HBsAb14.77IU/L(+)，余阴性；但未进行HBV-DNA检查。7月23日检查结果示HBsAg阴性HBV-DNA阳性，血透室遂来电咨询检验科并要求复查确认结果。随后请肝病内科医生会诊，会诊意见认为患者情况考虑急性乙型肝炎病*感染与隐匿性乙肝病*感染鉴别，目前肝功能正常，暂无特殊处理，建议定期复查肝功能，每半年复查乙肝二对半，随诊。血透室结合检验科和肝病科意见，将患者转至过渡区治疗，并将上述情况报告院感部，定期复查病*学，做好透析物品消*和存放工作。
年08月29日患者随诊，抽血复查乙肝两对半定量检测，结果示：HBsAg0.COI(-)，HBsAb.0IU/L(+)，HBcAb0.COI(+)，余阴性；乙肝两对半定性检测，结果示：HbsAb(+)，HBcAb(+)，余阴性；HBV-DNA定量检测，结果示：5.00E+02拷贝/ml。10月29日患者再次来院复查，乙肝两对半定量检测，结果示：HBsAg0.COI(-)，HBsAb.0IU/L(+)，HbcAb0.COI(+)，HbeAb0.COI(+)，余阴性；乙肝两对半定性检测，结果示：HbsAb(+)，HbcAb(+)，HbeAb(+)，余阴性；HBV-DNA定量检测，结果示：5.00E+02拷贝/ml。总蛋白、谷丙转氨酶结果正常。HBsAg、HBsAb随时间变化趋势如下：
急性乙型肝炎病*感染的诊断依据
HBsAg
成人暴露HBV后最早1~2W，最迟11~12W在血清中首先出现。急性HBV感染中，HBsAg是第一个出现的血清学标志，通常早于肝炎的生物化学和临床证据几个星期。急性自限性HBV感染时HBsAg持续1~6W，慢性患者和无症状携带者可持续存在多年。本例患者既往检查乙肝两对半结果均为阴性，本次入院乙肝两对半定量检测结果示HBsAg阳性，且转阴时间短，提示可能为急性自限性HBV感染。
抗HBs
一般随着HBsAg在急性乙肝后期的下降，通常在感染开始后的4~6个月内，抗HBs的抗体才能被检测到。其实抗HBs很早就会产生了，但一直被过量的HBsAg掩盖着。本例患者的HBsAg量较少，采用灵敏度高的电化学发光法检测，因此可检测到少量的HBsAg和抗HBs双阳模式。随着时间推移，抗HBs滴度越来越高，HBsAg量逐渐降低，说明患者免疫力增强。另外急性亚临床型HBV感染早期或不同亚型HBV二次感染也可出现这种血清学模式。
抗HBc
抗HBcIgM是急性感染的最佳指标。在HBV感染的头6个月中，抗HBc抗体的主要形式是IgM型，因此在一小部分循环中HBsAg含量未达到可检测水平的患者中，可通过检测抗HBcIgM来诊断急性HBV感染。伴随抗HBcIgM滴度的下降，抗HBcIgG滴度相应地升高，并可终生被检测到。在一些患者中，可能存在HBsAg未被检测到且抗-HBs尚未出现的窗口期，但这个时期通常可发现抗HBcIgM。本例患者随诊检查时HBcAb阳性，提示既往感染过乙肝病*，符合临床诊断。
抗HBe
可同时或在抗HBc出现后不久被检测到，并与e抗原被快速清除有关。抗HBe经常会持续数年，但无任何病*复制活动时，抗体滴度会下降。本例患者感染后6个月内抗HBe出现阳性提示病*复制减少或停止，说明患者病情缓解或趋向康复。
HBVDNA
即乙肝病*基因，是判断有无乙肝病*复制的“金指标”，是直接反映乙肝病*复制状态及传染性的最佳指标，是判断病*复制程度、传染性大小、抗病*药物疗效的最重要指标。不仅对乙肝两对半起补充作用，还可检测出隐匿性乙型肝炎，与肝炎进展、肝硬化和肝癌的发生密切相关。本例两次HBV-DNA检测结果均呈病*低水平复制阳性，且重复性好。随后病*复制停止转阴，提示可能为急性自限性HBV感染。
综上各项检查结果分析，推断该患者为低水平的急性乙型肝炎病*感染。
与隐匿性乙型肝炎病*感染的鉴别
急性HBV感染一般无乙肝病*感染史，病程经过顺利，无需特殊治疗，一般不用抗病*药物，预后良好，病程一般≤6个月。HBsAg是首先出现的血清学标志，并可以检测到HBV-DNA，在6个月内HBsAg、HBeAg、HBV-DNA可以转阴，并出现抗-HBs，获得对乙肝病*的免疫。
隐匿性乙型肝炎病*感染（OBI）是指无法检测到HBsAg的患者体内存在可检测到乙型肝炎病*DNA。在这些患者的少数人中，病*变异可能产生抗原蛋白修饰的HBs蛋白，使用商业化乙型肝炎表面抗原试剂无法检测到该蛋白，或者是所携带突变抑制了前S/S基因的表达。然而，在大多数隐性病例中似乎不是基因变异的结果，更倾向于隐性表达是因为病*基因表达被强烈抑制而引起。这些患者中大部分人血清的HBVDNA水平很低（通常是~拷贝/mL），这也是不能检测到乙型肝炎表面抗原的原因。多数OBI者携带有抗-HBc，但也存在除了HBV-DNA外检测不到任何血清学标志物的感染者。有学者认为OBI已成为世界性的公共卫生问题之一，不仅可以造成临床诊断失误和肝脏损害的加剧，还会因为献血者中OBI的存在造成血液污染而影响血液安全。
患者是如何感染乙肝病*的？
询问患者，家族无乙肝病*感染史。经讨论认为，最可能的感染途径为：
血源性感染
因患者曾多次输注血制品。查阅相关文献得知，LiuGC等对中国名健康献血者样本进行检测，发现乙肝病*携带率为0.%。作者认为献血者中隐匿性的乙肝病*感染严重威胁血液安全，应采取有效措施来改善这种情况。
血透操作过程中感染
血透室之前的患者乙肝两对半筛查均采用ELISA法，该法灵敏度低，无法完全筛查出乙肝患者，有可能出现HBsAg阴性的乙肝患者在阴性区透析治疗。自从我院开展乙肝两对半定量检测（电化学发光法）和HBV-DNA检测后，血透室患者均采用该法进行透析前筛查，大大降低了院内交叉感染的风险。
院外接触感染
患者有可能在院外与乙肝患者有过接触，导致自身乙肝病*感染。
如何提高HBV的检出率？
乙肝两对半检查是用来判断是否感染乙肝或粗略估计病*复制水平的初步检查。HBsAg是急性感染有关的病*标志物，通常第一个被检测到。但并不反映病*有无复制、复制程度、传染性强弱。HBsAb为中和性抗体标志，是否康复或是否有抵抗力的主要标志。感染乙肝病*后依靠自身免疫力清除乙肝病*的人体内也会产生HBsAb，这是一种好现象。HBeAg为病*复制标志，可作为HBV复制及具有强传染性的一个指标。持续阳性3个月以上则有慢性化倾向。HBeAb为病*复制停止的标志。病*复制减少，传染性减弱，但并非完全没有传染性。HBcAb为曾经感染过或正在感染者都会出现的标志。HBcAb-IgM是新近感染或病*复制的标志，HBcAb-IgG是感染后就会产生的，对于辅助两对半检查有一定意义。
乙肝两对半检查中存在的误区是常将不同的阴阳性模式与乙肝患者的临床症状或过程联系起来。乙肝两对半结果的实质其实只是机体感染HBV后免疫应答结果的反映，不能反映体内病*复制水平与感染程度，与乙型肝炎的发生和发展过程也无必然的联系。因为绝大部分HBV感染者并不出现肝炎症状，而只是表现为携带者，但其同样会有免疫应答的产生，而得到不同的"两对半"结果模式。
目前HBV血清学检测的主流方法仍为ELISA法，但该法检测试剂灵敏度低，检测过程中影响因素较多，临界值结果难以判断。乙肝两对半定量检测（电化学发光法）提高了检测的灵敏度和特异性，可有效的避免漏检，检验结果容易判读。这也是本例中乙肝两对半定性与定量结果不符的原因。为了患者安全和临床诊断，我院透析治疗前检查已尽量采用乙肝两对半定量检测。
HBVDNA是直接反映乙肝病*复制状态及传染性的最佳指标，在临床诊断和疗效判断方面至关重要，能有效检出HBsAg阴性或HBeAg阴性的HBV感染。但是目前常规的HBV-DNA检测限为拷贝/ml，部分拷贝以下的低水平HBV感染还是容易漏检。因此近年来兴起的高敏HBVDNA定量检测有效的弥补了这一缺陷，使病*的检测下限达到了20IU/mL，大大提高了方法的灵敏性，也成为判断抗病*药物疗效和临床停药的重要指标。因此，合理的选择HBV检测方法将有效的减少HBV阳性病人的漏检，提高临床治疗效果和输血安全。
编辑：赵三好审校：Rose
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