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尿路感染(UTIs)在小动物中很常见，在狗中占27%。几乎所有的感染都是由致病菌引起的，也有些是由真菌或病*引起的，但是很少。大多数细菌性下尿路感染是由细菌上升到外生殖器和尿道引起的。不太常见的情况是，细菌通过血液传播并定植于泌尿道中。
许多先天性防御机制有助于预防UTI。完全而有规律的排尿，以及尿液的固有特性（高渗透压，抗菌溶质），有助于创造一个对微生物不利的尿路环境。解剖屏障和粘膜防御层可以进一步防止*力细菌粘附在尿路上皮上。
然而，当这些防御机制能力不足时，致病菌就会增加尿路上皮的通透性，允许炎症溶质进入上皮下膜，并分泌炎症细胞因子。结果就是发生炎症和疼痛，患者表现出排尿困难、花粉尿、痛性尿淋瀝和/或血尿。
消除有*生物可以恢复尿道上皮的正常渗透性和完整性。成功的抗菌治疗需要选择适当的抗生素，包括使用剂量、使用频率和持续时间等。
尿路感染的诊断与定位
尿路感染诊断的金标准是尿液培养。理想情况下，所有疑似尿路感染的患者都应通过膀胱穿刺收集尿样，并通过需氧培养和抗生素敏感性试验进行评估。
用于确定抗生素敏感性的技术有纸片扩散法和连续抗生素稀释法。首选的方法是连续抗生素稀释法，它可以提供抗生素的最低抑制浓度(MIC)，而纸片扩散法被认为是不可靠，因为其不提供最低抑制浓度。
应努力确定尿路感染的部位。尽管位置可能重叠，但尿道感染可发生在膀胱（细菌性膀胱炎或较低的尿道感染），肾脏（肾盂肾炎）和/或前列腺（前列腺炎）内。确定尿路感染的部位并不会那么简单，最好是通过评估临床病史、体征、体格检查结果以及实验室和影像学结果来实现。
01
细菌性膀胱炎
细菌性膀胱炎最常见的症状包括排尿困难、血尿、频尿和痛性尿淋瀝。宠主一般可以在排泄的样本中直接观察到血液。对于一些患有潜在尿失禁的狗来说，当出现感染时，尿漏的程度可能会恶化。尿液分析通常显示细菌尿、血尿和脓尿。
02
肾盂肾炎
肾盂肾炎通常会引起发烧、嗜睡、呕吐和腹痛；但是，有些患者可能表现的很轻微或根本没有这些体征和症状。
血液化学分析可能显示新的或恶化的氮质血症，伴有葡萄糖尿和圆筒状尿（铸型）。尿液分析通常显示出尿路感染的证据，但在肾脏被感染和阻塞（肾盂肾病）的患者中，尿沉渣可能表现为无活性的沉积物（红细胞或白细胞很少）。
腹部超声在对肾盂肾炎的鉴别中不太敏感或特异较低；但是，在一些患者中，可能会检查到增大的伴有肾周积液的高回声肾以及肾盂内的回声碎片。肾盂肾炎和输尿管梗阻患者均可利用腹部超声观察到。患肾盂肾炎的狗比患无菌性肾输尿管梗阻的狗更容易出现发热、白细胞减少、血小板减少或白细胞增多的症状。
03
前列腺炎
雄性狗，特别是未绝育的狗，若患有尿道炎则应该怀疑前列腺炎。已绝育的雄性犬很少会出现前列腺炎，但是对于有近期绝育史的犬确是很容易患上此病。
前列腺炎患者的体征和症状各不相同，主要是取决于慢性感染的程度。急性感染者伴有较严重，疼痛的临床征象；慢性感染者常为亚临床型。临床症状与疼痛有关，可表现为背部或腹部疼痛、步态僵硬或精神沉郁。体格检查可能表现为前列腺增大和不对称，触诊疼痛。超声检查可显示前列腺增大，质地不均匀，可能含有回声性囊肿。
尿路感染的分类
年国际伴侣动物传染病协会修订了UTI的分类。他们不再建议使用术语“简单或不复杂”的尿路感染和“复杂”的尿路感染对UTI进行分类。修订后的分类有3种：即亚临床细菌型尿，散发性膀胱炎和复发性UTI。
01
亚临床型细菌尿
“亚临床型细菌尿”虽然不是真正意义上的UTI，主要用于描述在尿液培养中发现细菌但没有下尿路症状的患者。
在较早期的文献经常提到“隐匿性尿路炎”，很可能就是亚临床细菌性尿。术语“隐匿性UTI”已经过时，不应再用于描述无症状的细菌尿患者。大多数亚临床型细菌尿患者不需要进行治疗，因为在这类患者中虽然有细菌的定植但不一定是尿路感染。
02
散发性膀胱炎
以前也称之为“简单”或“不复杂”的尿路感染，散发的细菌感染会引起膀胱炎和下尿路感染征象。对于“复杂”UTI一词已不再推荐使用。
泌尿系统功能或解剖异常的患者可能会发生细菌性膀胱炎；这些异常的存在并不需要进行长期的抗生素治疗，除非存在肾盂肾炎或前列腺炎的情况。
03
复发性UTI
如果患者在12个月内经历3次或3次以上尿路感染，那么这个UTI则被认为是复发性的。出现这种情况就需要进行仔细的调查，以确定它是再次感染还是复发性感染或难治性感染。再感染是指UTI的复发，但是在停止抗生素治疗后6个月内由不同的有机体引起。当停止抗生素治疗后6个月内再次培养出同一种细菌时，便可诊断为复发性尿路感染。这一发现表明，患者体内存在有一种条件，即允许细菌的重新定植或防止感染的完全消除（表格1）；对于这些患者，就需要进行额外的诊断。
当患者接受适当的抗生素治疗（基于体外药敏试验）后，当尿液培养依然为阳性时，则诊断为难治性UTI。难治性UTI的可能原因包括以下几个方面：
肾脏药物消除减少（导致尿药浓度低于预期）
药物生物利用度低（例如，由于药物复合或胃肠道疾病）
不适当的药物剂量或给药周期
药物管理依从性差
此外，一些药物可能在体外显示出疗效，但由于未知的原因，在体内没有同样的效果。
表格1.复发性UTI的原因
功能或结构异常
尿或大便失禁
外阴凹陷
膀胱排空不全
阴道或前庭尿液汇集
细菌定植的内部病灶，防止感染的完全消除
肿瘤（良性或恶性）.
尿路结石
异物
免疫功能的改变
肾上腺皮质功能亢进症
糖尿病全身或局部肿瘤
接受免疫抑制药物或化疗
无效的抗生素治疗
药代动力学和药效学原因.
无效的药物治疗
管理合规性不足
治疗建议
01
亚临床型细菌尿治疗还是不治疗？
因为在兽医学上进行的研究有限，所以目前还没有证据表明亚临床型细菌尿会导致并发症。但是，在人类医学中，在亚临床型细菌尿（在人中称为无症状菌尿）中使用抗生素治疗会比不使用抗生素治疗，出现更多的并发症。
对于患有亚临床菌尿症的动物患者，则不建议进行治疗。无论是抗生素或多药耐药或脓尿的存在都不建议在进行治疗。培养获得的细菌数量(CFU[菌落形成单位]计数)或脓尿和血尿的存在，都不能用于区分亚临床菌尿和膀胱炎。对于有系统性疾病（如慢性肾脏疾病、糖尿病、高肾上腺皮质激素）的患者则不要进行药物治疗，除非有提示UTI的临床症状。
为了防止鸟粪石的形成，可以考虑对产脲酶菌引起的亚临床菌尿患者进行抗生素治疗（例如葡萄球菌，假单胞菌，变形杆菌）。
02
散发性膀胱炎
散在性膀胱炎的推荐药物是阿莫西林和磺胺甲恶唑，除非尿液培养显示有耐药性。建议的治疗时间为3至5天（表格2）。
虽然经验性治疗对于偶发性尿路感染患者通常是有效的，但是没有细菌培养和药敏检测的反复治疗可能会导致抗菌药物的错误选择、不必要的副作用以及造成对潜在的耐药菌的筛选。
临床症状应在抗菌治疗开始后48小时内得到改善。如果体征没有得到改善，则应该考虑引起下尿路症状的另一原因（例如尿石症，瘤形成）或是否是耐药菌引起。
表格2.尿路感染的经验性抗生素选择和治疗持续时间
散发性膀胱炎（3-5天）
阿莫西林
甲氧苄啶-磺胺甲恶唑
前列腺炎（4-6周）
氟喹诺酮
甲氧苄啶-磺胺甲恶唑.
克林霉素（仅适用于革兰氏阳性菌）
肾盂肾炎（2周）
氟喹诺酮
第三代头孢菌素
筋脉注射：头孢噻肟，头孢他啶.
口服：头孢普托西肟
03
前列腺炎、肾盂肾炎和复发性UTI
除非治疗是在细菌培养和易感结果为指导下进行的，否则这些疾病的治疗往往是不成功的。在等待培养和易感性结果的同时，应进行经验性治疗（表格2）。
对于前列腺炎患者，抗生素必须在前列腺组织中达到足够高的浓度才能治愈感染。许多抗生素在治疗前列腺炎时可能效率会很低下，因为大多数抗生素是不能跨越血-前列腺屏障的。对于前列腺炎患者应给予氟喹诺酮进行治疗，并且一直使用到有培养结果为止。建议的治疗持续时间为前列腺炎—4至6周，肾盂肾炎—2周。
复发性UTI的患者通常需要进行广泛的诊断评估来确定病因。评估方法通常包括尿路成像(X线和超声，可能的话可进行计算机断层扫描或对比成像)，膀胱镜，膀胱壁活检和培养，内分泌检测等等。可以根据最可能的风险因素进行单一诊断方法的选择。
对于再感染（或甚至亚临床菌尿）的患者，应评估其易感风险因素，如尿失禁、解剖结构异常（如外阴外凸或内凹）、全身免疫抑制或内分泌疾病
应进一步努力查明前列腺炎、肾盂肾炎或复发性膀胱炎的原因。对于有潜在解剖异常或导致亚临床菌尿的全身性疾病的患者，则不需要进行此类调查。由同一种微生物引起的复发性感染往往是微生物未完全消除的结果。寻找任何可能使细菌逃避宿主防御和抗菌药物的病灶（泌尿生殖道肿瘤、尿石症、阴道积水或异物，如缝合线、支架或膀胱造口管/肾造口管）。如果没有这样的病灶存在，无效的抗生素治疗也应被认为是微生物或临床治疗失败的原因。
对于复发性尿路感染的治疗，抗生素治疗应以尿培养敏感性结果为指导。然而，持续性的感染也可能是由于不适当的药物剂量或给药计划，或是由于患者在给药治疗方面的依从性差所导致的。药物代谢或排泄的改变（如肾小球滤过率下降）也可导致抗菌药物亚抑菌浓度。虽然细菌很少，但由于生物膜或其他逃避抗生素的手段的存在，细菌可能在体外对抗生素敏感，但在体内对抗生素却不敏感。
如果患者在12个月内经历3次或3次以上感染，UTI被认为是复发性的。这种情况需要进行调查，以确定它是再感染还是复发或难治性感染。
尿导管
留置导尿管通常用于尿道梗阻、创伤、急性肾损伤和其他疾病的治疗。
在可能的情况下，进行间歇性导尿以排空膀胱比放置留置导尿管更可取，因为它减少了细菌生物膜形成和尿道感染的机会。但是，对于某些患者，例如有尿道梗阻的猫，如有尿道阻塞的猫，在导尿时最好使用留置导尿管，以避免在导管插入过程中反复损伤尿道。
导尿会增加细菌尿的风险，10%-55%的动物在导尿后会出现细菌尿。采用无菌导管和适当的导管护理有助于降低这种风险(表格3)。对于放置有导尿管的患者，不建议进行尿细胞学常规监测。尽管导管有刺激性，经常会引起脓尿和血尿，但这些因素不应被认为是开始抗生素治疗的理由。
在留置或间歇性导尿的患者中，不应使用预防性抗生素来预防UTI增加。这种做法并不能防止感染的增加；相反，它会选择对抗生素有抗药性的细菌。不建议对常规尿进行培养或导尿管尖端尿进行培养。
表格3.尿管留置指南
?始终是放置无菌导管
戴无菌手套和口罩
在放置导管之前，确保操作区域剃毛、擦洗和覆盖创巾
?始终使用封闭的收集系统，切勿让尿道导管开放引流
?每8小时维护导管一次
戴检查手套，用洗必泰手术擦洗液和无菌水擦拭尿管和收集系统外部的任何可见渗出物
用0.05%氯己定溶液冲洗外阴或包皮5次
用0.05%氯己定溶液擦拭暴露导管表面
?不要定期进行导管更换（不必要）
?导管放置时间尽可能短
如果放置导管后出现下尿路症状（如花粉尿、绞窄尿、尿色改变或混浊），则应考虑无菌性膀胱炎或上行性细菌性膀胱炎。如果在临床治疗管理中不再需要导管，请无菌拔除。无菌性膀胱炎可以使用镇痛药和非甾体抗炎药（如果不是禁忌）进行治疗，并且在1至3天的临床症状就应会得到改善。
如果在导尿患者中出现肾盂肾炎的症状（如发热、白细胞增多或白细胞减少、进行性氮质血症），则需要无菌获取尿样本。当强烈怀疑是肾盂肾炎时，在等待培养结果的同时可以启动经验性抗生素治疗。
在导尿后诊断出细菌性尿路感染时，应拔除导尿管，理想情况下，应允许患者多次排空膀胱，以帮助消除残余的细菌生物膜。
尿液标本应通过膀胱穿刺获得，用于尿液分析和培养。不要从收集袋或导管中获得尿液进行培养。如果仍然需要导尿，则在取下前一个导尿管后，可以通过膀胱穿刺术获取尿液样本用于尿液分析和培养，然后再无菌放置新的导尿管。
在拔除尿管时，没有尿路感染体征或症状的患者，则不需要进行其他任何特定的诊断或治疗。
多重耐药感染
感染尿路的细菌对抗生素的敏感程度可能不同。一般建议是使用一种细菌非常敏感的抗生素。尿培养MIC报告提示易感性。抗生素的断点浓度（细菌开始显示抗药性的稀释液）被指定为“Xμg/mL”。由于每种抗生素的尿液浓度不同，因此“X”值不能在抗生素之间进行比较（即，敏感性断点2μg/mL的抗生素不应被认为比断点8μg/mL的另一种抗生素更有效）。
有些细菌可能会对一类甚至几类抗生素产生抗药性。尿液培养的敏感性报告必须用来找到合适的抗生素类，这样才能有效地治疗感染。理论上应选择“最弱的”和“最安全的”抗生素；但是抗生素一般没有根据这些性质进行客观分类。较弱的药物类别包括非联合药物（即阿莫西林应先于阿莫西林/克拉维酸使用）和早期药物（头孢氨苄[第一代]应先于头孢维辛[第三代]）。
更安全的抗生素则是指耐受范围广、全身效应风险低的药物；如阿莫西林的不良反应风险就低于庆大霉素。但是，请记住，这些分类是空泛的，在决定使用抗生素时要考虑到患者个体的药物耐受性和过敏性。对于同时感染两种或两种以上细菌的患者，也许使用一种抗生素对两种细菌都敏感有效；但是，也可能需要使用两种抗生素。
想要消除所有感染，特别是中等易感性的感染，则需要确保感染部位有足够的药物浓度。对于肾盂肾炎或前列腺炎患者，可以通过组织里的抗生素的浓度来评估治疗效果，而对于细菌性膀胱炎患者，则可以通过尿液中抗生素浓度来进行评估。
一般的建议是使用一种细菌非常敏感的抗生素。尿培养MIC报告给出了细菌易感性。
尿液药物浓度
许多抗生素主要经过尿液中排泄，尿液中药物浓度大大高于血浆。尿液药物浓度应根据分离物的MIC进行评估，以确定机体消除的可能性。一些兽医教科书列出了在健康动物的指定剂量下观察到抗生素的尿液浓度。
目前对于患有肾病的动物患者尿液中的抗生素浓度还没有过调查。降低GFR可能会减少药物排泄到尿液中，导致尿液药物浓度降低。由于GFR降低而导致的尿排泄减少可能导致血浆药物浓度超过正常观察值，并可能导致不良反应，特别是对于那些需要经肾脏实质性消除的药物。
在GFR降低的患者中，大部分需要经过肝脏清除的药物的排泄可能会被轻微改变。此外，许多肾脏疾病患者中累积的尿*症*素和低蛋白血症会导致药物蛋白结合改变以及药物药代动力学和药效动力学异常。这种情况可能就需要咨询兽医专家，以帮助为GFR降低的患者创建安全有效的抗生素处方。
对于多尿患者，由于每日尿量增加和后续过滤抗生素的稀释，尿液药物浓度可能会降低。
对治疗反应的监测
散发性膀胱炎患者可能不需要严格的监测。然而，前列腺炎、肾盂肾炎或反复感染的患者则需要密切的监测。复发性膀胱炎不一定需要长期的抗生素治疗。以下方案推荐用于监测复发UTI患者对治疗的反应。
抗生素治疗5-7天后再培养尿液。这样做可以证实规定的药物剂量和给药频率在治疗分离的微生物体方面是有效的。这种培养方式也可以显示在最初培养中未鉴定出的其他额外的微生物体。此时若观察到任何细菌的生长则表明治疗失败。需重新考虑抗生素的选择以及剂量和给药频率。
停止抗生素治疗前3天再培养尿液。这一步是可选的，但可以证明，当治疗停止时细菌培养是否仍然是阴性的。此阶段细菌检测若呈阳性，则提示难治性感染或新感染的微生物体。对于培养结果阳性的患者，应调查是否存在其他任何感染病灶（如尿石症、解剖结构异常、局部肿瘤），并改变治疗方法，并在与先前预期相同的时间内实施新的治疗方法。
停止抗生素治疗后7至14天再培养尿液。培养结果阳性则应及时调查复发或再感染的原因。对反复发作的UTI进行治疗可能是具有挑战性的。然而，了解药物的药代动力学和药效学以及动物代谢/药物分泌的潜在改变可以帮助增加治疗成功的可能性。
非传统疗法
已为泌尿道感染患者提供了各种补充剂和整体疗法，包括酸果蔓提取物，D-甘露糖，糖胺聚糖和其他草药。但是，没有对它们与对照组进行对比评估。
治疗结果显示，上述大多数被评估的药物对尿路感染的预防或治疗无效。在未来的研究中，可能会优化给药，并引导更好的治疗结果；然而，目前还没有证据支持在尿路感染的治疗中可以使用这种疗法。
总结
病灶的定位和UTI的分类将有助于确定最佳的治疗方式。大多数泌尿系统的感染可以通过常用药物、剂量和给药间隔进行成功地治疗。然而，当感染涉及肾脏和/或前列腺时，治疗可能就具有挑战性。
此外，由于药物清除率降低，为肾病患者制定合适的抗生素处方可能会很困难。正确的理解尿路感染的位置以及药物药理学，可以大大的提高治疗这些具有挑战性感染的成功率。
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