当妊娠遇上系统性红斑狼疮,如何才能安全度 - 狼疮性肾炎传染吗

TUhjnbcbe - 2021/1/30 9:43:00

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苗女士是一位不到三十岁的年轻二胎妈妈，孕23周医院产前门诊建孕产妇保健卡，一进诊室，负责产检的医生立刻注意到这位孕妇面部不同寻常的蝶形红斑。蝶形红斑是系统性红斑狼疮（SLE）的其中一个典型症状，是指两侧面颊部对称性的红斑，通过鼻梁相连，形似一只蝴蝶，故而得名，与正常妊娠出现妊娠斑有着明显不同。仔细询问病史便得知，苗女士9年前在上海确诊为系统性红斑狼疮，期间不定期服药，病情时好时坏，4年前并发肺栓塞，所幸经抢救后转危为安，2年前又并发狼疮性肾炎，成了风湿免疫科的常驻病患，这才规规矩矩地开始定期吃药、定期复查。因为SLE患者的妊娠本身属于高危妊娠，产检医生立即将苗女士转到孕期高危门诊——金美媛主任专家门诊进行孕期的监测和随访。孕30周时苗女士发现两侧下肢明显肿了起来，按摩小腿后竟出现一片片淤青，医院检查，果然发现了问题：苗女士的血小板从两周前的*/L下降到了74*/L！当金美媛主任问及苗女士是否还有其他皮肤黏膜出血时，她才回忆起刷牙时牙龈出血的次数确实比以往有所增加，当时只当作普通的牙龈炎症并没有往心里去。苗女士第一胎就是因为并发血小板减少才选择剖宫产终止妊娠，这一胎再次出现血小板明显下降，自然引起了金主任的高度重视，及时将苗女士收住入院密切观察病情、监测血小板指标，并请风湿免疫科、血液科会诊调整SLE治疗及用药方案，一周后病情稳定出院。孕34周产检发现血小板持续下降，最低只有46*/L，尿蛋白3+，不足23g/L的低蛋白血症，B超监测胎儿的生长发育偏小于孕周……结合种种因素综合考虑，孕37周整时，经过产科、风湿免疫科、血液科、儿科、麻醉科联合会诊，在术前输注血小板后，苗女士经剖宫产分娩一名健康的男宝宝。在多学科团队的紧密配合治疗下，苗女士手术中、手术后出血几乎和正常孕妇没有明显区别，而且随着妊娠的结束，患者的病情在快速地康复。术后第3天，苗女士就能自如地下地活动了，水肿消退，脸上的蝶形红斑明显缩小了范围、颜色也变得更淡，连她自己都忍不住地说：“真是一天一个样，变漂亮了很多呢！”术后一周复查，血小板已经上升至80*/L，苗女士一家心满意足地出院回家了。

妊娠与SLE

系统性红斑狼疮（SLE）是一种累及多脏器的自身免疫性疾病，好发于育龄期女性，由于性激素在SLE发病中的作用，妊娠期间往往会出现SLE病情的复发或加重，危及母儿生命安全，而SLE患者妊娠中发生流产、早产、死胎、胎儿生长受限、妊娠期高血压疾病的风险也明显高于正常孕妇。因此，妊娠是许多SLE女性患者需要面临的重要关卡：

1）我可以怀孕吗？

2）怀孕以后用药会不会影响胎儿？

3）我可以选择顺产吗？

孕前之风险评估——选择合适的妊娠时机：

金美媛主任介绍说：

由于系统性红斑狼疮更容易导致胎儿流产、畸形以及母体疾病加重，曾经是妊娠的绝对禁忌症，但随着近几十年来风湿免疫科对该病诊治水平的提高，患有SLE的女性孕育一个自己的宝宝已不再是绝对不可能。但是由于妊娠过程与疾病之前存在相互影响，有生育要求的SLE患者需要由风湿免疫科医生及产科医生共同评估、排除妊娠禁忌症后，才能够计划妊娠。

SLE患者需同时满足以下条件才可以考虑妊娠：

1.病情不活动且保持稳定至少6个月；2.糖皮质激素使用剂量为泼尼松15mg/d（或相当以下）；3.24小时尿蛋白定量0.5g以下；4.无重要脏器损害；5.停用免疫抑制药物至少6个月。若患者有严重的肺动脉高压、心功能衰竭、肾功能衰竭、既往有严重子痫前期或经阿司匹林或甘肃治疗仍不能控制的HELLP综合征、6个月内曾出现脑卒中或有严重的狼疮病情活动，均应严格避孕，避免妊娠。

孕期之评估监测——全程严密监护，恰当的药物治疗：

1.产科随诊：孕28周之前每4周随诊1次，孕28周后每2周随诊1次，并在孕28周后每2周行胎儿B超、胎儿脐动脉血流监测及胎儿监护。对血清抗SSA或抗SSB抗体阳性的孕妇，孕16-24周每2周行胎儿心脏超声检查。若无异常，孕24周后每4周行胎儿心脏超声检查；若发现异常，每1-2周行胎儿心脏超声检查直至胎儿出生。2.风湿免疫科随诊：孕28周前每4周随诊1次，孕28周后每2周随诊1次，根据病情调整随访间隔。3.药物治疗：主要有糖皮质激素、免疫抑制剂、羟氯喹、NSAIDs等，具体应在专科医师指导下根据病情随时调整用药。

适时终止妊娠，选择合适的分娩方式，保障母婴安全：

对于孕期病情平稳的孕妇，可以采取阴道分娩终止妊娠；对于病情不稳定或出现产科并发症的孕妇，可适当放宽剖宫产指征。对于病情严重的患者，无论孕周大小，为保证母亲安全，应及时终止妊娠，包括严重的并发症，如心功能衰竭，广泛肺间质病变合并肺功能衰竭，重度妊娠期高血压，伴有SLE肾病者尿蛋白＞5g/24h，血清肌酐＞μmol/L，经积极治疗无好转、病情恶化者，各种辅助检查显示胎盘功能下降，胎儿宫内有缺氧表现或出现FGR，经治疗未见好转的。妊娠合并系统性红斑狼疮增加了不良妊娠的风险，对SLE的病情变化也具有一定的负面影响。但SLE并不是妊娠的绝对禁忌，SLE患者在病情稳定且趋于缓解时有计划地妊娠，同时在产科的严密孕期监测下，配合风湿免疫科的个体化的孕期药物治疗，大部分患者仍能够获得较为理想的妊娠结局。

文字

林湫莹

编辑

陈文增

审核

金美媛

医院产科