病例摘要
患者，女性，40岁，汉族。
主诉：面部红斑9年余，尿频尿急尿痛伴发热10天。
现病史：患者约9年余前因面部红斑至外院就诊，经住院检查诊断为“系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎、心包积液”，予应用泼尼松口服治疗，后激素服用不规则，中途自行停药。入院前3个月来反复出现发热，医院“抗炎”治疗后可好转。10余天前患者再次出现发热，伴畏寒，尿频尿急尿痛，并伴血尿及泡沫尿，双侧腰背酸痛不适，医院静滴“美洛西林”10天，并予“泼尼松25mg／d”口服，效不佳。为进一步诊治而入院。
既往史：否认糖尿病、高血压病史，否认肝炎、结核等传染病史。
个人史：否认不洁性交史。
家族史：无特殊。
院前分析：患者既往因面部红斑曾经检查确诊为系统性红斑狼疮，一直应用激素治疗，但用药不规则，曾自行停药。此次主诉为畏寒发热伴尿频尿急尿痛，并伴血尿、泡沫尿及双侧腰背酸痛不适，考虑尿路感染及狼疮肾炎活动两方面可能。尿路感染主要包括急性肾盂肾炎及膀胱炎，前者全身症状较明显，而后者主要表现为局部的尿路刺激症状。狼疮肾炎活动也可有发热、血尿、泡沫尿等表现。故入院后重点围绕这两方面进行检查。
院内观察
患者入院后首先考虑系统性红斑狼疮合并尿路感染，予以莫西沙星抗感染治疗。但经正规抗感染一周，患者尿频尿急尿痛及发热症状始终无明显缓解。辅助检查：血常规：白细胞7.64×／L，中性粒细胞71.1%，血红蛋白g／L；血小板×／L；尿常规：蛋白＋＋，潜血＋＋＋，红细胞＋＋＋；24小时尿蛋白定量：4.g；放免尿沉渣：红细胞30～80／HP，多形红细胞15%，脓细胞＋＋＋＋，黏液丝＋。自身抗体谱：ANA阳性，滴度1∶，ENA、dsDNA阴性。免疫球蛋白补体：IgG升高，补体C3显著降低。影像学检查：B超示右肾结石，右肾积水，膀胱内絮状回声；CT示右肾积水，右肾下盏结石、右输尿管上段结石可疑。左肾、输尿管轻度积水。静脉肾盂造影：左肾盂及输尿管全程轻度扩张，右肾积水。诊断：系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎，肾积水，尿路感染。
治疗及转归
莫西沙星抗感染，泼尼松15mg，每天两次，经1周治疗效不佳；后予甲泼尼龙80mg，静脉点滴，每天一次，3天后好转。
讨论
本病例中，该患者主诉为“尿频尿急尿痛伴发热10天”。多数医师对这一主诉的第一诊断印象为“尿路感染”。
临床上，尿路感染主要由革兰阴性杆菌引起，细菌经尿道、膀胱、输尿管、肾盂上行感染为常见感染途径，而各种原因（如尿道结石、前列腺肥大、泌尿道肿瘤等）引起的尿路梗阻使尿液潴留，从而使细菌容易繁殖而产生感染［1］。根据感染的部位，又可分为上尿路感染（肾盂肾炎、输尿管炎）和下尿路感染（膀胱炎、尿道炎），其中上尿路感染的全身症状较明显，如寒战、高热、腰背痛、胃肠道反应等。
本病例中，结合患者高热、伴双侧腰背酸痛，很容易得出初步印象为“肾盂肾炎”。再结合患者入院后的实验室检查：放免布氏显微镜尿沉渣提示“脓细胞＋＋＋＋”，虽然尿细菌学检查无阳性结果，但依然提示上尿路感染的诊断。此时，依据临床表现及实验室检查，已经有应用抗生素的指征，于是经验性给予莫西沙星0.4g／d，静滴抗感染一周。莫西沙星为第四代喹诺酮类抗生素，其抗菌范围覆盖了革兰阳性及革兰阴性菌，并且为肝肾双通道代谢，对肝肾*性均较低，临床上尤其适合于已经有肝肾损伤的感染患者。
患者经一周的正规抗感染疗效并不佳，患者尿路刺激症状无明显好转，仍间断发热。此时中段尿培养结果仍为阴性，则对原有的诊断进行重新评估，并充分考虑如下鉴别诊断：
1﹒肾结核为常见的肺外结核。多数患者有尿频尿急尿痛的尿路刺激症状，血尿及脓尿也较常见。其全身症状不明显，晚期肾结核或合并其他脏器活动性结核时可出现低热、盗汗、消瘦及贫血等症状。24小时尿结核分枝杆菌检查是诊断肾结核的重要方法，对肾结核的诊断有决定意义［2］。该患者后来经补查尿抗酸染色及尿结核菌培养均为阴性，故不支持肾结核的诊断。
2﹒泌尿道肿瘤或结石影像学检查可见肾脏、输尿管或膀胱有占位性病变。该患者虽然B超及CT检查均提示尿路结石存在，但更为准确的静脉肾盂造影却只见肾积水，未见结石、肿瘤等梗阻因素存在，故不能支持诊断。
3﹒与自身免疫因素相关的梗阻性肾病该患者有系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎的基础疾病，加之一直服药不规则，根据入院后所查尿常规、尿沉渣、24小时尿蛋白定量及补体等结果，结合患者持续发热的临床症状，按照系统性红斑狼疮疾病活动性指数（SLEDAI）计算患者狼疮活动性指数，提示患者病情重度活动，故高度怀疑患者尿路梗阻症状与狼疮病情活动本身有关，即自身免疫相关梗阻性肾病。
据此，将患者的激素加量，结合患者体重，予以甲泼尼龙80mg／d冲击治疗。三天后病情即明显好转，尿路刺激症状及发热均得到控制，从而证实了自身免疫相关梗阻性肾病的诊断。
系统性红斑狼疮是一种包括遗传、性激素、环境、感染等多因素参与的特异性自身免疫病，机体产生多种自身抗体，并通过免疫复合物等途径，造成多系统损害。全身几乎每个系统均可累及，最常见的脏器损害即为肾损害。约80%的系统性红斑狼疮患者可出现发热，其中多数为高热，体温可持续在39℃以上，糖皮质激素可迅速退热。但同时，系统性红斑狼疮患者因免疫功能损害，加之长期应用糖皮质激素，容易合并感染，故当临床上出现发热症状时，尤其需要注意鉴别狼疮疾病活动本身所致发热亦或是合并感染所致。此时，一方面需通过SLEDAI来评估患者病情活动情况，另一方面仔细询问病史，并完善相关检查，详细评价患者全身各系统有无感染依据。对于符合感染诊断者，应早期足量应用适当抗生素，及时控制感染，以防患者病情加重。
参考文献：
［1］陈灏珠.实用内科学.第7版.北京：人民卫生出版社，：‐.
［2］HusseinMM，MooijJM，RoujoulehH.Tuberculosisandchronicrenaldisease.SeminDial，，16（1）：38‐44.
（苏定雷杜新）
自身免疫相关梗阻性肾病
梗阻性肾病（obstructivenephropathy）是指因为尿流障碍而导致肾脏功能和实质性损害的疾病。尿路梗阻通常是造成梗阻性肾病的重要原因，但如果该梗阻并未影响到肾实质时一般并不称为梗阻性肾病，而称为阻塞性尿路病（obstructiveuropathy）。造成尿路梗阻的主要原因有输尿管本身及输尿管以外病变，前者包括腔内梗阻（如结石）及输尿管壁障碍（功能性及解剖性异常），后者常因生殖系统、血管或后腹膜等病变引起。男性的常见病因为前列腺肥大或肿瘤，女性则多见于子宫及卵巢疾病。腹膜后病变可因炎症、肿瘤（原发或转移等）引起。
目前梗阻性肾病的发病机制尚未完全清楚。当由于以上所述的某种原因引起尿路梗阻，导致尿液排出受阻，肾盂及肾小管压力增高，肾盂等集合系统扩张，肾间质水肿，局灶性炎性细胞浸润，最终导致肾间质纤维化及肾萎缩。多数研究者认为，本病的发生是以梗阻为启动因素，诱导多种化学物质如血管活性物质、生长因子、细胞因子等产生综合作用的结果［1］。其临床表现形式多样，常见如反复发作的尿频尿急和尿痛、腹部和腰部疼痛、不明原因肾功能减退及高血压等。在诊断方面，血尿常规及生化检查常无特异性，与尿路感染及结石等难以区别。而B超对梗阻性肾积水诊断敏感性极高，是诊断梗阻性肾病的首选方法，可清楚显示肾脏大小、肾实质、肾盂及输尿管状态及梗阻部位，且不受肾功能和造影剂过敏所限制。
自身免疫相关梗阻性肾病主要见于系统性红斑狼疮（SLE）和腹膜后纤维化等疾病，前者为SLE所致泌尿道平滑肌受累，后者因腹膜后炎性组织增生，包绕其周围组织如输尿管，而造成尿路梗阻。国内已有学者报道了SLE合并输尿管肾盂积水的病例分析，提示SLE并发梗阻性肾病在临床上并非偶发现象［2,3］。Kim等总结了19例SLE合并梗阻性肾病的病例，多数患者为女性，约89%由狼疮性膀胱炎引发，并常有胃肠道受累，表现为假性肠梗阻的症状［4］。疾病早期病理改变可逆，对抗生素治疗无效，对激素治疗均有效；但若随着疾病进展，出现膀胱及输尿管壁纤维化增厚、尿路梗阻导致肾功能不全时，则激素治疗也效果不佳。
对于自身免疫相关梗阻性肾病的发病机制尚不明了。国内的张文［5］等分析了SLE并发梗阻性肾病的可能机制为：①血管炎：免疫复合物沉积于小血管壁，导致血管炎和慢性缺血，从而引起泌尿道平滑肌纤维化和萎缩；②肌肉病变：SLE导致原发性平滑肌病或神经病变，或继发于免疫复合物介导的血管炎，或产生针对平滑的自身抗体，引起平滑肌运动障碍。
以上两种机制均与SLE的异常自身免疫反应有关，故对于自身免疫相关梗阻性肾病的治疗，主要也是应用糖皮质激素及免疫抑制剂，但需在疾病早期给予适量的糖皮质激素，这样才能达到较好的治疗效果。因此，早期的发现与诊断十分重要，常常需要结合临床表现及各项检查，充分进行鉴别诊断，在排除了其他原因所致的梗阻后，及早应用激素治疗。
参考文献：
［1］ChevalierRL.Biomarkersofcongenitalobstructivenephropathy：past，presentandfuture.JUrol，，（3）：‐.
［2］侯勇，张卓莉，于孟学，等.系统性红斑狼疮并发肾盂输尿管积水临床分析（附17例报告）.北京医学，，27（9）：‐.
［3］钱龙，李向培，厉小梅，等.系统性红斑狼疮并发假性肠梗阻及输尿管肾盂积水的临床及实验室特点.中华风湿病学杂志，，10（4）：‐.
［4］KimHJ，ParkJY，KimSM，etal.Systemiclupuserythematosuswithobstructiveuropathy.Casereportandreview.JKoreanMedSci，，10（6）：‐.
［5］张文，孔小丹，李梦涛.自身免疫相关梗阻性肾病.BMJ风湿专刊，，‐.
（苏定雷杜新）
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