投保人是一位父亲，邱某，被保险人是女儿，保险是终身寿险附加重大疾病，保额12万元，保单生效日年10月27日。
在年11月5日，也就是保单刚刚生效一年多一点点，保险公司接到电话报案，被医院抢救无效死亡，死亡原因不明，而此时被保险人的年龄仅仅是19岁，我们知道19岁的年轻女性突然间死亡的概率是不高的，要确认一下是不是意外出险，如果不是意外出险，疾病身故的话，那要看一看有没有既往病症。我们都知道对于生效两年内出险的案件，保险公司的调查是比较严格的，报案电话是被保险人的家属打的，打电话时声称正在回家处理后事的路上，理赔人员接到报案之后立即赶往运送被保险人尸体回去的路上，在一个加油站的门口的一辆黑色面包车上见到了被保险人的尸体，尸体是嘴唇发紫，面部有几块呈紫色，手部有输液的针孔，挤压腹部的时候，口腔鼻子有出水的现象，全身呈水肿。同行的人有投保人邱某，也就是被保险人的父亲，还有被保险人的大伯，另外还有其他一些人。大家表情一般，只有被保险人的母亲石某表情很痛苦，跟这些人交谈着了解到在年的11月4日，也就是前一天，被保险人骑电动车外出，在5日早上突发疾医院抢救半天死亡，另外被保险人还在两家其他保险公司有保险，并且已经向这两家公司报案了，两家公司也已经查看过尸体了。在当天下午医院，约见了急诊科的接诊大夫王医生，王医生说被保险人上午大约九点左右入院救治时病情已经很严重，转入了肾内科给予住院治疗。中午12点左右，患者以肾功能不全心力衰竭死亡。根据接诊医生的判断，从症状体征上看是应该存在既往病史的，但是家属对这一点是否认的。几天后的年11月9日，理赔人员到了被保险人的村庄走访，结果发现村民对这个事情避而不谈，都说是突发疾病死亡，而且了解到另外一个情况就是被保险人的大伯曾经在村里担任村干部，有很高的威望，村子里边也有医生，医生说被保险人前几天因为感冒曾经在这里开过药，后来好了，不知道为什么突然间就死了。村里的医生也说被保险人是身体健康的。调查人员想看一看就诊登记记录，村医说没有登记，理赔人员来到了被保险人的家中，看到他们家养了头猪，而且已经养猪很多年，经济条件是比较好的，但是住的房子很旧，而且没有装修，理赔人员见到了被保险人的父亲，也就是投保人，还见到了被保险人的堂姐。堂姐是22岁，当时抱着一个不到一岁的小孩，交谈中理赔人员了解到被保险人初中没有毕业就辍学了，年到江苏省无锡市打工，到底在哪里打工，详细地址是不清楚的。被保险人的房间已经被清理过，在投保人的房间的隐蔽处，理赔人员发现了一本亚洲肾友健康手册，理赔人员就翻了翻，发现扉页上的广告是中国药科大学的广告，还有治医院，比医院、医院、医院等等，就在理赔人员翻阅的时候发现投保人表情明显反常，投保人说自己比较喜欢医学，这本书从朋友那借来的，偶尔翻翻，还说看看这本书对于治疗猪的疾病也有好处。您看这个表情和所说的话，这就有点奇怪了。另外还在猪圈旁发现了一个药品说明书，这个药呢叫硫酸羟氯喹片，药品的作用标明用于治疗盘状红斑狼疮及系统性红斑狼疮。理赔人员还到了被保险人曾经就读的商水县某电脑学校走访。没有了解到邱某的既往患病信息，这是11月9日的事情，从11月10日到12月11日，这是整整一个月的时间，理赔人员要么自查，要么找同业公司协同一起查，在商水县周口市、开封市、郑州市、江苏省南京市、江苏省无锡市进行排查，结果仅发现了一条住院病历，住院的原因鼻尖段出血一年，诊断的结果是失血性贫血，住院的时间早在3年9月14日至9月17日，这一条信息对于承保，对于理赔都没有任何的影响，但是这次治疗仅仅诊断为失血性贫血，失血性贫血就是流血流得太多了，到底为什么流血并没有确定。因此保险公司开了个会，分析了一下案情，认为肯定还有后续的治疗，只是排查了这么多，为什么没有发现其他任何的治疗记录呢？根据经验判断，有可能还有治疗记录，只不过用的不是本人的名字，所以就进一步排查了被保险人家人的名字，而且前医院的人在查，争取这一次加强攻关，由理赔人员自己到病案室的电脑上排查，争取突破结果。这一查还真查到了一些信息，年12月16日，医院的信息科用被保险人堂姐的名字查了查，堂姐咱刚才说过了，22岁，而且有一个不到一岁的孩子，查到的结果是什么呢？年9月8日，您记住这个日子。保单生效时间是年10月27日。年9月8日，这个被保险人的堂姐检查到了她因为系统性红斑狼疮，医院住过院，期间采用了大剂量激素冲击疗法，在家属签字那里签字人是石某，石某是谁呢？就是被保险人的母亲。刚才咱们说检查尸体的时候，被保险人的母亲表情很痛苦，病历上的地址就是被保险人的村子。病例当中有间断水肿发热五年的描述，而且联系电话xxxx，原书当中并没有公布完整的电话号码，这个可以理解，写书人也要保护当事人的隐私！检查到这一信息的时间是12月16日，隔了一天，12月18日，医院再次排查又有发现。7年5月18日至5月24日有一个姓陈的人因为狼疮性肾炎住院，联系人同样为石某，也就是被保险人的母亲，地址同样为被保险人所在的村子，联系电话不一样了，是xxxx。刚才咱们说了，这两条信息了解到的时间分别是12月16日和12月18日，那中间的12月17日这一天理赔人员干嘛去了呢？走访！去哪里走访了呢？去堂姐出嫁的那个村子，这一走访发现堂姐平常的身体挺好的，年底怀孕，年8月在商水县的一个卫生院顺产产下一个女婴，同时理赔人员到了这个卫生院排查到了这个生产记录，在生产记录当中病历显示没有任何既往病史。您还记得吗？刚才咱说了，理赔人员在12月16医院，堂姐在9月8日有住院记录，调查到现在案情已经基本明朗了，但还没有到跟客户正面摊牌的时候。转过年来，也就是年在1月11日，理赔人员再次到了被保险人的家中，跟投保人也就是被保险人的父亲书面确认，堂姐是投保人兄长的女儿，也就是被保险人大伯的女儿，平时身体健康，没有因病住过院，两个电话号码xxxx与xxxx，这都是投保人曾经使用过的号码，被保险人是投保人夫妇唯一的女儿，这些都经过了投保人书面的确认，除此之外还和业务员和投保人都确认了，在签单的时候都已经尽了详尽说明义务，最终这个案件拒赔，并且不退还保险费。——以上摘自《核保和理赔是怎么工作的？》因饭团停服
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