近十几年来,中西医结合在风湿免疫病中的运用日益广泛,无论从临床、科研、教学乃至中医理论的探讨都有了深入研究,但更深层次的深化认识,还有待不断思考,反复学习,深入探讨,要走循证医学的道路。因此,中西医结合思维方法学就成了风湿免疫病专业中一个重要的课题。从风湿免疫病专业角度论述了中西医结合的概念,并通过对中西医结合概念的认识,从中西医药两个体系的总评价探讨了风湿免疫病的诊治,指出中西医两个体系均有缺陷和不足,但又有可取之处,然而可取处的重点不同,指出了目前常规使用的辨证辨病方法的局限性和缺点,提出立足于取中医及西医的各自所长而避其所短,并应用中西医两种体系的优点融合起来相互渗透,指导治疗,应当进一步深化进入辨病理、生理机制和中医的病机,而不是肤浅的结合的观点,对中西医结合诊治风湿免疫病方法学提出了展望。风湿免疫病是一门古老而又新颖的学科,特别是随着分子生物学的发展,风湿免疫科在病因、病机、治疗等方面都翻开了崭新一页。中医中药学同样是一门古老的学科,是中华民族的医学宝库,历时几千年而不衰。中西医结合医学是站在时代发展的前列,融两科学科之长全新的医学体系,它对研究和发展中医起着积极的作用。随着中西医结合经过半个世纪的发展,中医这门古老的学科又迎来了发展的春天。近十几年来,中西医结合在风湿免疫病中的运用日益广泛,无论从临床、科研、教学到中医理论的探讨都有了深入研究,逐步从成功-失败-成功中巩固成功经验,吸取失败的教训,也从实践-理论-再实践过程中,认识到了中西医结合的含义、概念及必要性。但更深层次的深化认识,还要不断思考,反复学习,深入探讨,要走循证医学的道路。因此,中西医结合思维方法学就成了风湿免疫病专业中一个重要的课题。今将探讨本专业中中西医结合的思维方法,以冀起到抛砖引玉的作用。
1从本专业角度认识中西医结合概念
概念有内涵和外延。内涵是泛指具有中西医结合属性特征的形式。从本专业角度来看,目前中西医结合方式与其它专业相似,结合的方式、模式丰富多彩,总的来说概括有三种:①辨证、辨病相结合,既明确了患什么病,又了解了疾病在各阶段的本质表现,是最常见的一种方式。②先在中西医各自理论指导下分析、用药,以中医理论为主,指导中西药合用。如:系统性红斑狼疮初期、急性期中医辨证为热*壅盛,用清热解*、凉血护阴方药治疗。西医用糖皮质激素治疗,为防止糖皮质激素“纯阳”伤阴,同时加用滋阴补肾药。③根据现代医学对疾病的认识,包括对中医理论的阐明,对中药成份和药理研究采用中西医药结合。上述方法常常交叉使用,有一定的成效,但正面报道多,副面报道少,是否这几种结合模式就是我们前进的方向呢?随着人们对于疾病了解的层次愈加深入,层次也愈从表面逐步进入深层,因此对病和证的认识也应深入,可是由于对病和证的深入缺乏总的研究,总习惯停止于“证”和“病”的原本框架,包括诊断标准或证的标准规范化,均缺乏客观科学的评价。事实上原来的辨病或辨证已跟不上医学科学的发展步伐。因此,我们还应当对各种中西医药及各种检查治疗方法的优缺点进行评价,评价的主要方面是以临床疗效为基础,以及对病变器官的损伤、抑或保护、抑或阻断病变过程或加重恶化为评价的出发点或基点。如:类风湿性关节炎运用中西医结合治疗,能否控制病情进展(通过X片、CT等观察关节破坏情况),是否优于单纯西药、中药,长期合用中药、西药对肝肾、骨髓等影响,所付出的金钱、效益、风险比是多少。又如:用现代医学检查方法指标如免疫学指标,对“证”的判断或协助虽有一定作用,但作用并不大,且意义也不明确。但是这些指标在协助病的诊断和对病情程度的判断上可起一定作用。因此我们认为应该从临床角度更高地要求中西医结合,即取中医之所长,结合西医之所长,而各去其短,要完成这种结合,必须在中医现代化基础上去吸取中医药的长处,包括中医理论的长处,还要对目前西医药中的优缺点有所认识。不然这种结合境界是达不到的。要了解中西医对两个不同体系,对本专业的优缺点,首先必须对两个体系进行总评价。
2通过风湿病的诊治对中西医药两个体系的总评价
在长期医疗实践中,发现两个体系均有缺陷和不足,但均有可取之处,然而可取处的重点不同。首先是两体系在诊断方面的不足,中医在诊断方面辨证为主,所谓“辨证”有几种含义。第一,辨别症状属性的不同而予以归类。把症状体征的属性的共性抽出,然后分门别类进行归纳,排列组合。如发热面赤,脉洪数有力,尿红赤少,便秘,舌质红,苔*,口渴,喜冷饮等症状均为抽出疾病“热”的所有属性。相反,寒实证则为寒的属性。从上述“属性抽出概念”虽然反应本质,但仅反应初级本质,因为它是外部表现的共性,无法进一步深入了解本质,可以说是从现象中推论本质的方法之一。第二,证也可以是各种外部表现的综合概念,是通过现象综合了解本质。仅仅是将疾病现象“证”作为人们向导的一种开始。是去伪存真,由此及彼,由表及里的开始思索过程,缺乏深入探索和调查研究以及缺少掌握丰富资料的基础。因此辨证仅是疾病征象属性的归类和组合,是症状体征治疗的进一步属性治疗。第三,辨证是辨病的补充,是辨病治疗的基础上添加属性治疗。停滞于辨证的观点决不能完全掌握疾病的本质及其发生发展规律。因此“辨证”诊断相当模糊、粗糙、肤浅,如在风湿免疫疾病方面,把具有关节肿痛或肌肉酸痛的一类风湿病或与之相关的疾病统称为“痹证”,即使后人又有五脏痹、皮痹、肌痹、脉痹、骨痹、筋痹之分,但仍有很大缺撼。还有辨证和辨病中辨型相结合,是把型和证结合起来,从而把证固定起来,在科研中便于总结,可评价治疗效果,但证是随病情变化而变化的,而治疗原则仍延用原证治法实属不妥。西医在诊断方面有相当优势,如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮,虽然都可以有相同的证候群,如关节肿痛、发热等,但两者在病因、病机、治疗、预后方面均有很大差异,是两种不同的疾病,但是如果深入到病因、病理,则西医辨病也有不足之处,尽管有国际、国内标准,其中还包括较严格的实验室指标,但还不易区别。如:系统性红斑狼疮与药物性狼疮,慢性肾炎、痛风性肾病、动脉硬化肾病、免疫增生性肾病有时无法区别。在疾病的病名诊断方面,西医也存在不少缺陷,如结缔组织病和风湿病,自身免疫性肝炎和免疫病引起的肝损,均存在概念的交叉重叠及含义不清的缺陷。况且对疾病的命名,往往根据命名时的历史条件,命名者的学识、出发点或角度不同各异。有的从病变组织特点命名,有的从发病机理命名,有的从实验室异常特征命名。因此单纯强调表面的辨病与辨证相结合是不够的。况且“证”本身就是一种表象,是疾病的生物物理属性的一种分类方法,与疾病症状组合分类方法从本质上说并没有太大的区别,二者均属于现象,是疾病本质的一种反映,不过反映形成的分类方法不同而已。由于以上的不足、差异,导致对诊断某病的概念内涵含意不同,即带来治疗方案的建立不同和用药之差异,包括方剂之不同。由于用药不同,治疗效果当然也不同。由此可见辨证辨病均有一定的局限性和缺点,因此我们认为应该进一步深化进入辨病理、生理机制和中医的病机,而不是肤浅的结合。
3通过中西医结合的概念认识比较探讨风湿免疫病的诊治
狼疮性肾炎是自身免疫病系统性红斑狼疮引起肾脏损害或病变的疾病。是肾脏病免疫病两者融合在一起的疾病,既要对系统性红斑狼疮的发病机理及免疫失常基础了解,也要对发生肾病变的机制熟悉,停滞于共性治标公式化的辨病辨证相加是治疗失败的原因之一。重要的是不论中西医药物在治疗狼疮肾炎的某一征象时(如狼疮肾炎高血压),均有优点的一面及缺点的一面,当优/缺小于1时,则肾病变发展,成为难治绝症的因素。从我们的临床经验中,有些病例用药包括中药要经过严格的选择,对某些可能损害肾脏的药物应该避免使用,并从理论上或动物实验或临床药理学方面进行探讨。又比如目前我们已证实部分复方制剂及部分单味中药无论是临床还是动物实验均有降血尿酸作用,但中药到底是抑制尿酸合成,还是增加尿酸排泄,抑或碱化尿液,改善体内环境或兼而有之,尚不得而知,如果增加尿酸排泄那么对肾功能是否有影响,是否也要象立加利仙(增加尿酸排泄药)那样监测肌酐清除率,是否对肾功能有一定要求。另外还有从短期效应和长远效果之间进行比较,如从免疫*理学观点看,雷公藤、消炎痛之类中西药对狼疮性肾炎均为短期效应,均不应作为第一线药物,应予慎用或禁用。激素(糖皮质激素)不论免疫病、肾病均为最常用西药。应用得当则利多弊少,应用不当则弊多利少。单一激素的应用在本专业范围都是值得深入探讨的问题之一,遑论其与其他中西药之间的相互作用了。目前有不少用滋阴补肾药能减少激素用量,减少激素副作用,平稳撤减激素的报道,这些都还需要药理、病理、生理等实验作为基础,通过严格科学的科研设计,需要大样本多中心双盲长期观察,通过循证医学来进一步深入研究。
4中西医结合诊治风湿免疫病方法学展望
中西医结合概念中比较精确且能用之于指导临床实践的是“取中西医各自所长而去其所短”在这一总的理论原则贯彻下以临床实践为基础,中西医两种理论体系融会贯通为指导,包括基础医学的免疫学、生物化学、分子生物学及其他各种指标为疗效观察依据、诊断依据,并佐以医学哲学思想作为评价纲领。通过长期的中西医结合临床、实验研究工作,我们已体会到过去辨病加辨证及其它一些中西医结合方法已经难以适应现代医学科学的迅猛发展,临床证病相加的过程中,暴露了不足和问题,因此一些新的方法、思路正在逐步探索之中,如:卢君健教授的中西医结合五辨疗法,即:辨病,辨证,辨病因,辨病机或病理、生理,辨主要矛盾,先后对急慢性肾功能衰竭、系统性红斑狼疮、重叠综合征、混合性结缔组织病、干燥综合征等进行五辨优化治疗,此方法立足于取中医及西医的各自所长而避其所短,并应用中西医两种体系的优点融合起来相互渗透,指导治疗,这种治疗经过部分对照总结、对比,均取得了较好疗效。
又如活血化瘀理论是中医病因病机学说的一个重要内容,近年来关于瘀血、痰浊等“内生五邪”与病理代谢产物刺激基因异常表达,诱导原癌基因表达,促使基因调控失常等分子机理的研究,使活血化瘀理论跃上新的台阶。活血化瘀类中药干预基因调控,抑制原癌基因表达的研究,揭示了此类中药药理作用的分子机理。研究发现,痰浊瘀血状态与病理性代谢产物积聚有关,并继而分泌某些细胞或体液因子,刺激基因异常表达,引起细胞异常增殖,活血化瘀药能在细胞和基因水平发挥干预作用。这是深化进入辨病理、生理机制和中医的病机的一个成功结合。已有人试用活血化瘀化痰方药,对“顽痹”(类风湿性关节炎中晚期)关节肿痛畸形进行治疗,观察关节滑液、滑膜的病理改变及对滑膜细胞凋亡的影响,从分子水平探讨中医药的作用机理。
总之,我们应该在原有辨病加辨证的基础上,逐步深入研究,以临床为出发点,根据疾病的发病机理特点,吸取中西医、药二者之长,再加上对现代科学、现代医学各基础学科的深层次的了解,综合成为中西医结合新的上升性理论和实践,这也是我们风湿免疫科医护人员为之努力的目标。
编辑：寇真
内蒙古医科大学中医临床学院研究生，师从风湿病专家吕新亮教授，研究方向：中医药治疗风湿免疫病。扫一扫