本文来源：中华风湿病学杂志,,24(07):-.
《年欧洲风湿病联盟系统性红斑狼疮管理指南》于年6月发表在AnnalsoftheRheumaticDiseases杂志上（表1）。该指南对治疗目标、治疗策略、用药方案等进行了更新，每一项推荐均给出证据等级、推荐等级及同意率（证据级别由高到低分为1~4级，推荐级别由高到低分为A~D级），以下对该指南进行简要解读。
表1年欧洲风湿病联盟系统性红斑狼疮管理指南
项目
同意率（%）
推荐一、治疗目标
1.1 SLE的治疗目标是达到所有脏器临床缓解或低疾病活动度（2b/B），并预防复发（2b/B），尽可能用最小剂量激素维持治疗。
1.2 狼疮复发时应根据受累脏器的严重程度调整治疗，包括增加现有药物剂量、换药或增加新的药物（2b/C）。
99.5
推荐二、治疗药物
2.1 羟氯喹
2.1.1 除非存在禁忌，所有的SLE患者均推荐使用羟氯喹（1b/A），剂量不超过5mg/kg实际体质量（3b/C）。
96.5
2.1.2 如果无视网膜病变的其他危险因素，应在基线、第5年及5年以后的每年进行眼底筛查[包括视野检查和（或）3D光学相干断层扫描]（2b/B）。
97.5
2.2 激素
2.2.1 激素的应用剂量及途径取决于脏器损伤类型及严重程度（2b/C）。
99.5
2.2.2 静脉甲泼尼龙冲击（每天~0mg，1~3d）可以产生立竿见影的疗效，并可适当降低后续的激素起始剂量（3b/C）。
98.5
2.2.3 在长期维持治疗中，激素应减至泼尼松7.5mg/d以下（1b/B），如果病情允许，停用激素。
96.5
2.2.4 及时应用免疫抑制剂有助于激素减量或停用（2b/B）。
99.0
2.3 免疫抑制剂
2.3.1 如果患者应用羟氯喹疗效不佳（单药或与激素联合）或激素不能减量至泼尼松7.5mg/d，可加用甲氨蝶呤（1b/B）、硫唑嘌呤（2b/C）或霉酚酚酯（2a/B）。
98.5
2.3.2 如果危及脏器功能，初始治疗时可加用免疫抑制剂（2b/C）。
98.5
2.3.3 环磷酰胺可以作为严重危及脏器功能或危及生命SLE的初始治疗，或作为其他免疫抑制剂无效的挽救治疗（2b/C）。
99.0
2.4 生物制剂
2.4.1 常规治疗（激素联合羟氯喹，伴或不伴免疫抑制剂）疗效不佳时，指疾病不稳定不能耐受激素减量和（或）频繁复发，可考虑加用贝利尤单抗（1a/A）。
92.0
2.4.2 如果SLE危及脏器功能，而常规免疫抑制剂疗效不佳、不能耐受或存在禁忌时，可考虑应用利妥昔单抗（2b/C）。
98.5
推荐三、系统表现
3.1 皮肤受累
3.1.1 SLE皮肤受累的一线用药包括外用药，如激素、钙调蛋白酶抑制剂（CalcineurinInhibitor，CNIs）（2b/B）、抗疟药（羟氯喹、阿的平）（1a/A）和（或）全身应用激素（4/C）。
3.1.2 对于疗效不佳或者大剂量激素依赖的患者，可以加用甲氨蝶呤（3a/B）、维甲酸类药物（4/C）、氨苯砜（4/C）或霉酚酸酯（4/C）。
98.5
3.2 神经精神狼疮
3.2.1 鉴别神经精神表现是否与SLE相关，需要结合神经影像学、脑脊液检测、风险因素（神经精神表现的类型、是否伴随狼疮发病、患者年龄、神经系统外的狼疮活动表现、是否存在抗磷脂抗体），并除外其他混杂因素（2b/C）。
96.5
3.2.2 治疗SLE相关的神经精神表现：针对炎症性表现采用激素/免疫抑制剂治疗（1b/A），对于抗磷脂抗体相关表现采用抗血小板/抗凝治疗（2b/C）。
98.5
3.3 血液系统受累
3.3.1 狼疮相关血小板减少的急性期治疗需要大剂量激素（包括静脉甲泼尼龙冲击）（4/C）和（或）静脉免疫球蛋白（4/C）。
99.5
3.3.2 维持缓解阶段，可应用免疫抑制剂辅助激素减量，包括霉酚酸酯（2b/C）、硫唑嘌呤（2b/C）或环孢素（4/C）。
97.5
3.3.3 难治病例可采用利妥昔单抗（3a/C）或环磷酰胺（4/C）。
96.5
3.4 LN
3.4.1 应早期识别肾脏受累，如存在LN，完善诊断性肾脏穿刺可确保优化治疗方案（2b/B）。
99.5
3.4.2 LN诱导缓解阶段推荐霉酚酸酯（1a/A）或小剂量静脉环磷酰胺方案（2a/B）。指南在补充材料中提到霉酚酸酯诱导剂量3g/d，分2次应用；小剂量环磷酰胺方案指欧洲方案，分别在第0、2、4、6、8、10周应用mg。
98.5
3.4.3 在肾功能衰竭高风险的患者中（肾小球滤过率下降、病理存在纤维新月体和纤维素样坏死、或肾小管萎缩/间质纤维化），除3.4.2中提及的方案外，也可以考虑大剂量环磷酰胺方案（1b/A）。大剂量方案指美国国立卫生研究院（NIH）方案，每月应用0.75~1.0g/每平方米体表面积共6个月。
94.5
3.4.4 LN维持缓解阶段，采用霉酚酸酯（1a/A）或AZA（1a/A）。指南在补充材料中提到霉酚酸酯维持剂量1~2g/d，分2次应用。
97.5
3.4.5 如果患者肾功能稳定或改善，但肾脏缓解不完全（免疫抑制治疗1年后仍存在持续蛋白尿0.8~1g/d），应重复肾穿刺鉴别急性或慢性病变（4/C）。
98.5
3.4.6 在严重的肾病综合征（2b/C）或肾脏缓解不完全（4/C）的患者中，如果没有难以控制的高血压、肾穿病理慢性评分高及肾小球滤过率下降等情况，可以在霉酚酸酯的基础上联合小剂量钙调蛋白酶抑制剂。
95.0
推荐四、共存疾病
4.1 抗磷脂综合征（antiphospholipidsyndrome，APS）
4.1.1 所有SLE患者均应该筛查抗磷脂抗体（antiphospholipidantibody，aPL）（1a/A）
4.1.2 伴高风险抗磷脂抗体的SLE患者，在权衡出血风险后，可以考虑使用抗血小板药物进行血栓的一级预防（2a/C），尤其合并其他动脉粥样硬化/易栓因素时。
94.5
4.1.3 如果发生过血栓或病态妊娠，治疗原则与原发性APS一致（1b/B）。
4.2 感染性疾病
4.2.1 需要对SLE患者进行感染的风险评估，是否有以下感染的高危因素：高龄/虚弱（-/D）、糖尿病（-/D）、肾脏受累（2b/B）、免疫抑制剂或生物制剂治疗（1b-2b/B-C）及使用激素（1a/A）。
98.5
4.2.2 建议采取预防手段预防感染，包括疫苗等，尽量早期识别并治疗感染（-/D）。
99.0
4.3 心血管疾病
4.3.1 应对SLE患者定期评估传统（1b/B-C）和疾病相关的心血管危险因素，包括疾病持续活动（1b/B），长病程（1b/A），中/高滴度aPL（1b/A），肾脏受累（1b/B）（尤其是持续蛋白尿和（或）肾小球滤过率60ml/min）和长期应用激素（1b/B）。
98.5
4.3.2 根据个体化风险分层，可以应用低剂量阿司匹林（2b/D）和（或）降脂药物（2b/D）对SLE患者进行心血管疾病的预防。
98.5
指南包括治疗目标、治疗药物、系统受累及共存疾病4个方面。首先，SLE目前尚无广泛认可的治疗目标。此次指南中提出了完全缓解的定义（表2），这在临床实践中很难实现，更现实的替代目标是低疾病活动度，有研究表明，低疾病活动度在减少器官损伤累积、预防复发等方面与缓解相当。除此之外，狼疮国际协作组也提出了系统性红斑狼疮缓解期定义（DORIS）缓解标准（表2），按严格程度从严到宽排序为年EULAR完全缓解标准DORIS停药缓解标准DORIS带药缓解标准EULAR低疾病活动度，主要在激素剂量及医生整体评估（PGA）评分方面有差异。除整体治疗目标外，指南还明确了LN的治疗目标，与年LN缓解定义类似，并增加了达到完全缓解的时限（12~24个月）。同时，指南中还提到，在评估LN的疗效时，尿蛋白的改善（0.8g/d）比血尿消失更为重要。
表2年EULAR缓解及低疾病活动度与DORIS缓解定义的比较
项目
EULAR
DORIS
完全缓解
低疾病活动度
停药缓解
带药缓解
SLEDAI
0分
≤4
临床项目0分
临床项目0分
PGA
-
≤1
PGA≤0.5
PGA≤0.5
其他疾病活动度评分
-
-
BILAGD/E；
BILAGD/E；
临床ECLAM=0
临床ECLAM=0；
激素
停用
泼尼松≤7.5mg/d
停用
泼尼松≤5mg/d
抗疟药
可以使用
可以使用
可以使用
可以使用
免疫抑制剂
停用
稳定剂量
停用
稳定剂量
生物制剂
-
-
停用
稳定剂量
注：DORIS：系统性红斑狼疮缓解期定义；PGA：医生整体评估；BILAG：不列颠群岛狼疮评估组评分；ECLAM：欧洲共识疾病活动度评估
在治疗药物方面：①主要更新内容是羟氯喹。既往推荐的羟氯喹最大剂量为6.5mg/kg，而此次指南认为5mg/kg以下眼底沉积风险最小。关于羟氯喹的适宜剂量目前存在争议。然而确定的是羟氯喹最大日剂量为mg。既往多采用理想体质量计算（对于肥胖人群，理想体质量小于实际体质量），而欧美肥胖人群比例更高，改为实际体质量计算后，推荐的单位剂量会相应下降。亚洲人群，尤其女性普遍体质量偏低，5mg/kg剂量通常为~mg/d，低于目前实际应用剂量，5mg/kg剂量在中国人群中的疗效以及视网膜安全性有待进一步探索。②在激素应用方面，维持治疗激素剂量应尽可能小，如不能达到理想剂量（泼尼松≤7.5mg/d），应考虑免疫抑制剂或生物制剂等药物辅助激素减量。年指南在补充材料中提到对于SLE重度活动或危及脏器功能时，均给予激素冲击治疗，续惯泼尼松0.5~0.7mg/kg，建议避免起始泼尼松1mg/kg或其他等同剂量激素。③生物制剂是近年来的突破与热点，贝利尤单抗作为第一个在SLE领域获批的生物制剂有助于维持病情稳定，减少激素用量；持续疾病活动（SLEDAI10）、血清学阳性、有皮肤、骨骼肌肉受累的患者可能获益更多。利妥昔单抗治疗SLE仍然是指征外应用，对于严重的LN、血液系统受累及神经精神狼疮，可作为二线用药。仅在严重的溶血性贫血和免疫性血小板减少中，利妥昔单抗可考虑作为一线治疗。
SLE系统受累方面：①皮肤受累的患者，羟氯喹疗效不佳或存在禁忌时，可加用或更换为阿的平。基于目前证据，未发现阿的平存在视网膜*性。遗憾的是国内尚无此药。相当比例的皮肤狼疮对一线治疗反应不佳，除指南中提到的免疫抑制剂外，贝利尤单抗、利妥昔单抗等生物制剂均可改善皮肤表现。而沙利度胺虽然对多种皮疹有效，但不良反应较多，停药后易复发，仅作为其他方案失败后的挽救药物。②血液系统的治疗方案较既往无显著更改，但指南中提到了一些治疗指征。狼疮相关显著血小板减少定义为血小板计数30×/L；应用利妥昔单抗的指征定义为激素治疗后血小板计数50×/L或复发。③在LN的治疗中，指南在补充材料中给出的霉酚酸酯剂量并不适用于中国人群，国内临床实践中霉酚酸酯诱导剂量1.5~3.0g/d，维持剂量0.5~1.5g/d。基于现有研究，CNIs可以作为二线方案用于LN，尤其是膜性LN、足细胞病或难治性肾病综合征（常规治疗3~6个月后仍有活动性病变）的诱导和缓解治疗。在难治性肾病综合征中，CNIs可以单独使用，或者与霉酚酸酯联合。在指南补充材料中列出了CNIs的剂量，环孢素1~3mg·kg-1·d-1，他克莫司为2~4mg/d，均分2次应用，他克莫司的理想血药浓度为4~6ng/ml（谷浓度）。对于难治性或复发性LN，除上述药物外，可考虑利妥昔单抗。
在共存疾病方面：指南对合并抗磷脂抗体（antiphospholipidantibody，aPL）的患者进行危险分层，其中高风险aPL（3个aPL均为阳性、持续中/高滴度阳性、狼疮抗凝物阳性），尤其同时合并其他血栓危险因素时，建议进行一级预防抗血小板治疗。处于血栓高风险期（妊娠或手术后制动等）时，可能需要低分子肝素预防性治疗。SLE继发APS的患者治疗原则与原发性APS一致，不建议伴高风险aPL或既往曾有动脉血栓的患者使用新型口服抗凝药。另外，在早发动脉粥样硬化方面，既往随机对照研究结果表明，对SLE患者常规应用他汀类药物并不能阻止亚临床动脉粥样硬化的进展，所以应对患者进行危险分层。指南推荐应用SCORE（