系统性红斑狼疮（systemiclupuserythematosus,SLE）是一种全身性炎症性疾病，以血清中出现核抗原反应诱导的自身抗体反应以及临床上表现为多个器官系统的损伤和（或）功能障碍为特征。在这些病程中，有高达50%的SLE患者将发生肺部表现。这些包括胸膜炎（伴或不伴积液）、炎症型和纤维化型间质性肺疾病、肺泡出血、肺萎缩综合征、肺动脉高压、气道疾病和肺血栓栓塞性疾病。
SLE肺部疾病的临床表现和模拟
咳嗽、胸痛、呼吸困难是系统性红斑狼疮最常见的呼吸系统症状，虽然它们可以提示病变，但它们并不是呼吸系统疾病特异性临床表现。系统性红斑狼疮患者的咳嗽可以由气道或肺实质的问题引起，但在一般人群中，它往往是由胃食管反流病（GERD）或鼻后滴漏综合征引起。
血管“部分”
?肺动脉高压在不同的研究中，SLE中肺动脉高压（PH）的发病率为0.5%~17.5%，取决于所使用的诊断标准。推动SLE-PH发展的主要机制是直接针对肺脉管系统的改变器官的自身免疫效应。对于怀疑SLE-PH的患者可以通过经胸超声心动图检查（TTE）筛选评估；然而，在估计右心室收缩压不显著升高或缺乏右心压力的其他体征（如扩张，收缩功能受损）时，众所周知TTE是不准确的。确诊PH，右心导管检查（RHC）是必需的。在做右心导管检查时，肺动脉高压的血流动力学定义为平均肺动脉压≥25mmHg，即使肺毛细血管楔嵌压15mmHg。目前没有关于SLE-PH治疗的共识指南。总的来说，SLE-PH患者的3年存活率为75%。?弥漫性肺泡出血弥漫性肺泡出血（diffusealveolarhemorrhage,DAH）是SLE一种少见的和潜在的灾难性的肺部表现。对于系统性红斑狼疮患者，DAH是肺毛细血管炎的直接后果，通过中性粒细胞浸润和血管壁的破坏在病理学上确诊。其临床表现常常是急剧的：患者经常表现为呼吸困难和发热。因为咯血只发生在约30％的有DAH的患者中，其漏诊远远超出所诊断的。胸部影像显示明显的弥漫性、双侧实变或磨玻璃影（图1）。患者也可能存在血细胞比容的下降和（或）明显的贫血，这取决于失血量。
图1患者奇静脉水平的轴位胸部螺旋CT扫描图像
灾难性抗磷脂抗体综合征和原发性血管炎重叠必须排除，因为他们的治疗与SLE相关肺泡弥漫性出血不同。所有出现DAH患者除筛查血清补体C3、C4、ANA、抗ds-DNA之外，还应筛查抗磷脂抗体、抗肾小球基底膜和抗中性粒细胞胞浆抗体的存在。肺部感染作为DAH的原因之一，也应对患者进行相应评估。甲泼尼龙脉冲治疗，每日1g，共3天，随后的几天改为口服泼尼松1~2mg/（kg?d），这是DAH的初始治疗。血浆置换和细胞*性剂也可以使用。某些研究人员已经使用环磷酰胺或利妥昔单抗成功治疗SLE相关的DAH。?肺栓塞抗磷脂抗体（APLA）是一组异质性自身抗体，包括抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物和抗糖蛋白-Ⅰ抗体。APLA出现在约1/3的SLE患者中。与那些没有狼疮抗凝物或抗心磷脂抗体的SLE患者相比，存在这些抗体的患者更容易发生深静脉血栓（DVT）或肺栓塞（PE）。与多数肺栓塞一样，SLE患者肺栓塞的发生几乎都来自于下肢静脉血栓；SLE患者罕见发生心内血栓，即便在那些抗磷脂抗体综合征患者中。表现为呼吸困难和（或）胸部疼痛的系统性红斑狼疮患者，尤其当他们的APLA阳性时，肺栓塞必须成为鉴别诊断的一部分。PE的进一步诊断检查应考虑行双侧下肢静脉多普勒超声、APLA筛查以及CT血管造影检查。?急性可逆性低氧血症SLE患者突然发生潜在重度低氧血症极为罕见。其原因是肺血管内白细胞聚集。血液中的C3a浓度大幅度升高暗示扮演关键角色的补体活化。治疗包括糖皮质激素和阿司匹林。相信预后将是良好的。
肺实质“部分”
?间质性肺疾病和肺炎临床上明显的ILD在SLE患者中远没有其他结缔组织病常见，在1%~15％的SLE患者中发生。SLE相关的间质性肺病（SLE-ILD）典型表现为劳力性呼吸困难，并可能出现干咳。SLE-ILD的诊断主要依靠临床特征、胸部影像学、组织病理学和肺生理学的结合。在作出SLE-ILD诊断之前，排除包括药物治疗相关的ILD的其他原因，是非常重要的。用于治疗SLE的改善病情的药物，例如甲氨蝶呤、来氟米特、硫唑嘌呤、肿瘤坏死因子抑制剂、利妥昔单抗、环磷酰胺和柳氮磺吡啶均与ILD的发生相关。尽管外科肺活检是用来诊断ILD的金标准，但并不经常进行。SLE-ILD的最常见的组织学类型是非特异性间质性肺炎（NSIP）；不常见的类型包括机化性肺炎（OP）、淋巴细胞间质性肺炎（LIP）、普通型间质性肺炎（UIP）、脱屑性间质性肺炎以及弥漫性肺泡损伤（DAD）。替代侵入性检查的方法，胸部高分辨率计算机断层扫描（,HRCT）结合限制性生理学[肺功能检查（PFT）发现用力肺活量（FVC）、肺总量和（或）一氧化碳弥散量（DLCO）的下降]和（或）相应的临床特征可确定ILD的诊断。然而，临床医生必须警惕排除酷似ILD的疾病，诸如弥漫性肺泡出血、药物中*、充血性心力衰竭、尿*症或感染。对SLE-ILD的治疗主要是根据专家的意见。严重ILD患者起始治疗多采用口服高剂量皮质类固醇激素（口服泼尼松1mg/kg，最多60mg，或其等效剂量药物）和激素助减剂，往往使用环磷酰胺（每日口服1~2mg/kg，其用量取决于肾功能和年龄或静脉注射等效剂量）。轻到中度的ILD患者的治疗有时从使用中等剂量皮质类固醇激素联合硫唑嘌呤或霉酚酸酯调节剂开始。皮质类固醇激素治疗的减量常常根据良好的临床症状、生理和（或）影像学反应来调节。?狼疮性肺炎及其同ILD的相关性SLE患者的狼疮性肺炎（LP）可能最具有急性间质性肺炎（AIP）样反应特征。这是一个致死性的综合征，具有急性起病的发热、胸膜炎性胸痛、气促的特征；这种少见的疾病目前死亡率高达50%。LP常伴有听诊湿啰音，而咯血可能很少发生。胸部影像学检查通常显示双侧阴影。生理障碍：限制性肺疾病与肺萎缩综合征?限制性肺疾病SLE患者肺功能异常是很常见的，可以发生在不曾怀疑有肺部受累的患者。?肺萎缩综合征呼吸困难和生理的限制，胸部影像学检查没有实质病变，是肺萎缩综合征（shrink-inglungsyndrome,SLS）的主要特征。SLS通常被认为是SLE患者的少见表现，发生在0.5%的SLE患者中。有关SLS的治疗和预后的资料有限。皮质类固醇（中度到高剂量），细胞*性药物，生物治疗（利妥昔单抗），茶碱和高剂量β-受体激动剂均已被成功地用于治疗此种情况。
如何评估表现为呼吸困难的SLE患者
在任何SLE患者出现呼吸问题，特别是呼吸困难，必须排除感染。对正在接受长期免疫调节治疗的呼吸困难的患者，要进一步重视感染。对于仅仅使用糖皮质激素治疗或结合免疫调节剂治疗的患者，可能不会有感染的典型症状，因此要高度警惕感染典型病原体（细菌）和非典型病原体（分枝杆菌、真菌、卡氏肺孢子菌）。对任何使用免疫抑制药物治疗且胸部影像检查发现有阴影的患者，应考虑行支气管镜检查。除了确认或排除肺部感染之外，就像讨论过的典型病例那样，支气管镜检查所见可能对明确患者症状的真正原因有用（例如，DAH）。
如果可以明确排除感染，考虑呼吸困难的其他潜在病因；特别在伴有血栓栓塞（如高凝状态或血栓栓塞病史的）危险因素的SLE患者，首当其冲的是PE。在适当的情况下，CT血管造影，有或无下肢静脉多普勒超声，对于确定或排除血栓栓塞性疾病是有用的。CT血管造影的额外好处是可以很好地显示肺实质以及脉管系统。然而，由于静脉造影和指定用于CT血管造影的低肺容积技术，肺实质会比高分辨率CT扫描更不易透过射线；这可使辨别磨玻璃影的存在与否相当具有挑战性。症状的剧烈、用力时的肺功能和外周血氧饱和度（SpO2）可用作直接辅助评估的重要补充信息。DLCO在弥漫性肺泡出血中可升高，在间质性肺疾病或肺动脉高压中降低。对其他不能解释的呼吸困难或劳力性氧饱和度下降的任何患者（较休息时血氧饱和度下降≥4，运动期间最低点仍90％），应该考虑肺血管疾病，并对其表现进行评估。
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