由于多种肾脏疾病都具有免疫异常的背景，所以肾脏内科医生常常会给患者开免疫抑制剂来治疗。免疫抑制剂是对机体的免疫反应具有抑制作用的药物，能抑制与免疫反应有关细胞（T细胞和B细胞等巨噬细胞）的增殖和功能，降低抗体免疫反应。肾病领域常用的免疫抑制剂包括环磷酰胺、硫唑嘌呤、来氟米特、吗替麦考酚酯、他克莫司、环孢素、甲氨蝶呤等。本文就主要药物的用法和不良反应进行阐述，供大家参考。
环磷酰胺（CTX）是最常用的免疫抑制剂之一。环磷酰胺属于烷化剂，可静脉也可口服应用。CTX能抑制细胞的增殖，非特异性在杀伤抗原敏感性淋巴细胞，限制其转化为免疫母细胞。本品对体液免疫和细胞免疫均有抑制作用。
主要用于：系统性红斑狼疮肾炎、膜性肾病、激素抵抗和激素依赖性肾病综合征、新月体性肾小球肾炎、ANCA相关血管炎、紫癜性肾炎等。
用量：口服：1-2mg/kg/d；静脉冲击疗法：0.5-1.0g/m2体表面积/每月一次。环磷酰胺有总量限制，一般一个治疗周期总剂量6-8g，达到该剂量后通常需停用或间断使用。患者的总剂量不应该超过26g。
不良反应：
骨髓抑制：用药后10-14天最明显，可以出现血小板降低、白细胞降低。血小板显著降低或白细胞低于3.5X/L时应停药；
消化道症状：恶心、呕吐、食欲减退，静脉注射者多见，通常持续2-3天，停药后可好转
出血性膀胱炎：表现为尿频、尿急、尿痛、尿灼热，静脉注射者多见，静脉大剂量使用环磷酰胺时应水化，避免下午或晚上给药，用药当日应多饮水，患者尿量应超过2L，否则容易引起出血性膀胱炎。可以使用美司钠预防。
生育功能受损：表现为月经紊乱、精子少、无精。用药期间严禁妊娠和哺乳
脱头发、肝功能受损：有时可引起罕见的毛细胆管炎
致癌：环磷酰胺累积剂量大于36g，可诱发淋巴瘤和白血病
吗替麦考酚酯（MMF、骁悉、赛可平）也是临床常用的免疫抑制剂。MMF为嘌呤合成抑制剂。口服吸收后转化为活性代谢物霉酚酸（MPA），通过抑制次*瞟吟核昔酸脱氢酶的活性，阻断淋巴细胞DNA合成，抑制T和B淋巴细胞的增殖反应，抑制B细胞抗体形成和细胞*T细胞的分化。
主要用于：肾移植术后抗排斥反应、激素抵抗和激素依赖性肾病综合征、IgA肾病、系统性红斑狼疮肾炎、ANCA相关血管炎等。
用法：常规用量为1-2g/天，分两次服用。若患者GFR下降可减少剂量。疾病的诱导治疗疗程通常半年，病情需要可延长疗程。部分疾病（系统性红斑狼疮、ANCA相关血管炎等）需小剂量维持数年。进食可降低本品的血浆峰值近40%，故应空腹服药。服用该药应监测血药浓度，根据血药浓度调整剂量。医院目前采用曲线下面积来评估MMF的药物浓度，患者需至少采集服药前（0小时），服药后0.5小时、2小时和4小时4个点的血样进行检测。由于其副作用相对较小，近年来应用非常广泛。
不良反应：
消化道症状：恶心、呕吐、便秘、消化不良等
轻度贫血和血小板减少
诱发和加重感染：可致皮肤疱疹病*和巨细胞病*感染
肝功能异常：引起一过性的转氨酶升高，服用期间密切监测肝功能
妊娠期女性使用可导致胎儿畸形和流产，备孕前需停药6个月以上。孕妇及哺乳妇女禁用。
硫唑嘌呤（依木兰、AZA）是常用的免疫制剂之一。AZA具有瞟吟拮抗作用，可抑制免疫活性细胞DNA的合成，从而抑制淋巴细胞的增殖，对T淋巴细胞的抑制作用较强，较小剂量即可抑制细胞免疫。
主要用于：肾移植、系统性血管炎、狼疮性肾炎的维持治疗。特别是女性患者孕期用药。
用法：2mg/kg体重/d，适时调整。由于10%的中国人编码TPMT基因存在突变，这些患者不能正常的代谢硫唑嘌呤，若按照常规剂量给药会引起严重的不良反应。因此建议在用药前进行硫唑嘌呤用药相关基因（TPMT）的筛查。医院目前已经开展相关检查。
不良反应
骨髓抑制：建议患者小剂量开始用药，用药一周后复查血常规，若出现血小板或白细胞降低应及时减量或停药。肾功能不全的患者更应从小剂量开始。否则可能导致严重的药物性再障。
胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻、胃溃疡出血；分次或饭后服用可改善，大剂量可发生肠粘膜溃疡和口腔溃疡，
感染：细菌、真菌和病*感染，肾功能不全患者易合并PCP感染
肝功能受损：偶见*疸和肝*性。
环孢素（环孢霉素A,CsA）和他克莫司（FK，普乐可复）能专一性地结合以及抑制钙调磷脂酶，抑制T淋巴细胞功能，具有高度免疫抑制的药物，可用于移植后抗排斥反应。近年来研究发现该药物治疗肾病综合征（特别是膜性肾病和微小病变）具有很好的效果。研究发现环孢素和他克莫司还具有稳定肾小球足细胞的作用，在临床应用中可以观察到患者蛋白尿快速消减，白蛋白迅速升高，肾病综合征较快缓解。因此，该药已经逐渐成为治疗肾病综合征的一线选择。
主要用于：激素耐药或者依赖的肾病综合征（微小病变、膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化）、肾移植、系统性红斑狼疮肾炎（V型）、部分难治性IgA肾病等。
用法：
初始剂量：3-5mg/kg体重/天，分2次口服；根据血药浓度适时调整。根据不同疾病调整服药疗程。血药浓度在谷浓度80-ng/ml左右。
初始计量：0.05-0.1mg/kg/每天，每日剂量分两次服用，毎12小时1次；空腹或餐后7小时服用，避免食物影响药物吸收；疗程依据病情调整。血药浓度在谷浓度5-10ng/ml左右。
具有肝脏酶诱导作用的药物如苯巴比妥、利福平等会降低本品的血浆中浓度。抗真菌药物（酮康唑、氟康唑、复利康唑、两性霉素）、大环内酯抗生素（红霉素、克拉霉素）、钙离子拮抗剂（地尔硫卓、合心爽）、五酯胶囊、雷公藤会增加本品血药浓度。与其它免疫抑制药物联合使用时，须减低剂量。
不良反应
肾*性：环孢素和他克莫司都不适合于严重肾功能不全的患者（Crumol/L），在用药过程中应密切监测肾功能，应从小剂量开始，根据血药浓度调整剂量。环孢素的肾*性大一些，他克莫司更安全一些。对于已经有轻度肾功能异常的患者他克莫司更合适。
神经*性：头痛、肢体震颤、睡眠障碍、剂量过大时可以引起脑病（后脑白质病变）。他克莫司这方面的副作用小一些。
高血压：环孢素服药后应密切监测血压，若出现难以控制的高血压应减量或停药
胃肠道功能紊乱：恶心、呕吐、腹泻
环孢素可以引起多毛、痤疮、皮疹、牙龈增生
他克莫司可以引起新发糖尿病，对于肥胖、糖耐量异常的患者要注意监测血糖
来氟米特是一种抗炎及免疫抑制剂，能抑制IL-2、抑制T、B淋巴细胞及非免疫细胞的增殖。达到抑制免疫反应的作用。
主要用于：狼疮性肾炎、IgA肾病、类风湿关节炎等。
用量：10-20mg/d，不同疾病疗程各异。
不良反应：
恶心、腹泻、口腔溃疡、脱发、皮疹
肝酶升高、肝脏疾病的患者要慎用
白细胞降低、感染
性腺抑制，月经减少甚至停经，有致畸风险，服用本药时需注意避孕，生育需停药半年。
华西肾科秦伟