1
临床执业：
病历摘要：男性，30岁。发现血压升高1年，发热伴咳嗽1周，恶心、呕吐3天。患者1年前查体时发现血压升高，达/mmHg，未规律服用降压药物。半年前出现夜尿增多，每夜2～3次，不伴尿色改变。1周前患者受凉后出现发热，体温最高38℃，伴咳嗽、咳*白色黏痰。就诊于附近卫生所，给予“阿奇霉素”口服3天，症状无明显缓解。近3天患者出现恶心、呕吐、食欲明显下降，伴乏力、头晕。发病以来睡眠稍差，大便正常，体重无明显变化。既往10余医院查尿蛋白阳性（具体不详），服中药治疗半年后水肿消退，此后未再复查。否认传染病接触史。无遗传病家族史。查体：T37.8℃，P次/分，R20次/分，BP/mmHg。神志清楚，贫血貌。浅表淋巴结未触及肿大，睑结膜略苍白。双肺呼吸音粗，右下肺可闻及中量细湿啰音。心界不大，心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢轻度凹陷性水肿。实验室检查：血常规：Hb91g/L，RBC3.01×/L，MCV88fl，WBC11.2×/L，N0.85，Plt×/L。尿常规：比重1.，蛋白（++），RBC15～20/HP。血生化：TP68g/L，Crμmol/L，BUN24.3mmol/L，钙1.67mmol/L，磷2.31mmol/L。估算肾小球滤过率10ml/min·1.73m2。要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。1.初步诊断（1）CKD（慢性肾脏病）5期（2）慢性肾小球肾炎（3）右下肺炎2.诊断依据（1）CKD5期（慢性肾衰竭尿*症期）①青年男性，慢性病程。②高血压1年、夜尿增多半年，感染后出现恶心、呕吐、纳差。③血压升高，贫血貌，睑结膜略苍白，双下肢轻度凹陷性水肿。④正细胞正色素贫血，血Cr及BUN升高，高磷及低钙血症，估算肾小球滤过率＜15ml/min?1.73m2。（2）慢性肾小球肾炎①青年起病，水肿、蛋白尿病史10余年，高血压1年。查体下肢水肿。②尿常规检查显示血尿、蛋白尿、低比重尿。（3）右下肺炎①受凉后发热、咳嗽、咳痰；查体右下肺可闻及中量细湿啰音。②血白细胞总数及中性粒细胞比例升高。3.鉴别诊断（1）急性肾衰竭（或答“急性肾损伤”）（2）高血压肾病（3）其它继发性肾脏病：狼疮性肾炎、过敏性紫癜肾炎、血管炎相关肾损害等。4.进一步检查（1）尿红细胞位相，24小时尿蛋白定量。（2）动脉血气分析、血全段甲状旁腺激素。（3）痰培养+药物敏感试验。（4）胸部X线片。（5）肾脏B超。5.治疗原则（1）低盐优质低蛋白饮食。（2）抗感染治疗。（3）降压治疗。（4）纠正贫血：补充造血原料及促红细胞生成素。（5）纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡。（6）必要是血液净化治疗。2
临床执业助理：
男性，30岁。发热伴咳嗽、咳痰5天，呼吸困难1天。患者5天前受凉后出现发热，最高体温38.8℃，伴寒战、咳嗽、咳痰，痰为少量*色黏痰，无臭味，无咯血，胸痛。1天来活动后出现呼吸困难。自服“感冒药”治疗后无好转。发病以来精神、饮食正常。大小便正常。既往体健，无烟酒嗜好，无遗传病家族史。查体：T38.6℃，P95次/分，R22次/分，BP/75mmHg。皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无*染。右下肺叩诊浊音，可闻及支气管呼吸音，双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率95次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。实验室检查：血常规：Hbg/L，WBC14.5×/L，杆状核0.08，N0.85，PLT×/L。动脉血气分析：pH7.47，PaCOmmHg，PaOmmHg，HCO3-22.5mmol/L。胸部X线片：右肺下野大片状致密影，未见空洞及胸腔积液征象。一、初步诊断1.右下肺炎2.Ⅰ型呼吸衰竭二、诊断依据1.右下肺炎①青年男性，急性发病，发热伴咳嗽、咳*黏痰。②有呼吸困难症状。③右下肺实变体征（病变部位叩诊浊音，闻及支气管呼吸音）。④血白细胞总数及中性粒细胞比例增高，核左移。⑤胸部X线片示右肺下野大片状致密影。2.Ⅰ型呼吸衰竭①有急性呼吸困难症状。②动脉血气分析PaO2低于60mmHg，PaCO2降低。三、鉴别诊断发热伴咳嗽、咳痰5天1.肺脓肿。2.肺结核。四、进一步检查1.血电解质，血糖，肝、肾功能。2.痰培养＋药敏试验，血培养＋药敏试验。3.痰涂片抗酸染色，PPD试验。4.必要时胸部CT检查。5.必要时支气管镜检查。五、治疗原则1.休息、退热、止咳、祛痰。2.吸氧。3.广谱抗菌药物行抗感染治疗4.必要时机械通气。医师技能考试延迟后该如何备考？好大夫教育特推出临床技能+笔试高效通关班！（包含技能网课+笔试网课+临床笔试精品班+临床笔试教材上、下册+临床技能教材+真题必过手册）8折优惠，劵后价仅需元之前购买过任意其中任意课程可补差价参与（优惠券领取后请于5日内使用）扫码领劵即可参与活动，高效备考医师考试！
上方课程内包含的临床技能真题讲解，点击下方视频收看节选片段，可以单独购买真题讲解课程，也可以和套餐一起购买享受优惠！点击底部阅读原文查看购买！点击“阅读原文”查看课程，领取上方优惠券购买！
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇