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临床医师实践技能第一站病例分析考试样题！为了帮助年临床医师考生们熟悉技能考试相关考点，新领域教育特为大家准备了第一站病例分析考试样题，分执业和助理2个例题，请大家分享转发学习~1
临床执业：
病历摘要：男性，30岁。发现血压升高1年，发热伴咳嗽1周，恶心、呕吐3天。患者1年前查体时发现血压升高，达/mmHg，未规律服用降压药物。半年前出现夜尿增多，每夜2～3次，不伴尿色改变。1周前患者受凉后出现发热，体温最高38℃，伴咳嗽、咳*白色黏痰。就诊于附近卫生所，给予“阿奇霉素”口服3天，症状无明显缓解。近3天患者出现恶心、呕吐、食欲明显下降，伴乏力、头晕。发病以来睡眠稍差，大便正常，体重无明显变化。既往10余医院查尿蛋白阳性（具体不详），服中药治疗半年后水肿消退，此后未再复查。否认传染病接触史。无遗传病家族史。查体：T37.8℃，P次/分，R20次/分，BP/mmHg。神志清楚，贫血貌。浅表淋巴结未触及肿大，睑结膜略苍白。双肺呼吸音粗，右下肺可闻及中量细湿啰音。心界不大，心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢轻度凹陷性水肿。实验室检查：血常规：Hb91g/L，RBC3.01×/L，MCV88fl，WBC11.2×/L，N0.85，Plt×/L。尿常规：比重1.，蛋白（++），RBC15～20/HP。血生化：TP68g/L，Crμmol/L，BUN24.3mmol/L，钙1.67mmol/L，磷2.31mmol/L。估算肾小球滤过率10ml/min·1.73m2。要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。1.初步诊断（1）CKD（慢性肾脏病）5期（2）慢性肾小球肾炎（3）右下肺炎2.诊断依据（1）CKD5期（慢性肾衰竭尿*症期）①青年男性，慢性病程。②高血压1年、夜尿增多半年，感染后出现恶心、呕吐、纳差。③血压升高，贫血貌，睑结膜略苍白，双下肢轻度凹陷性水肿。④正细胞正色素贫血，血Cr及BUN升高，高磷及低钙血症，估算肾小球滤过率＜15ml/min?1.73m2。（2）慢性肾小球肾炎①青年起病，水肿、蛋白尿病史10余年，高血压1年。查体下肢水肿。②尿常规检查显示血尿、蛋白尿、低比重尿。（3）右下肺炎①受凉后发热、咳嗽、咳痰；查体右下肺可闻及中量细湿啰音。②血白细胞总数及中性粒细胞比例升高。3.鉴别诊断（1）急性肾衰竭（或答“急性肾损伤”）（2）高血压肾病（3）其它继发性肾脏病：狼疮性肾炎、过敏性紫癜肾炎、血管炎相关肾损害等。4.进一步检查（1）尿红细胞位相，24小时尿蛋白定量。（2）动脉血气分析、血全段甲状旁腺激素。（3）痰培养+药物敏感试验。（4）胸部X线片。（5）肾脏B超。5.治疗原则（1）低盐优质低蛋白饮食。（2）抗感染治疗。（3）降压治疗。（4）纠正贫血：补充造血原料及促红细胞生成素。（5）纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡。（6）必要是血液净化治疗。2
临床执业助理：
男性，30岁。发热伴咳嗽、咳痰5天，呼吸困难1天。患者5天前受凉后出现发热，最高体温38.8℃，伴寒战、咳嗽、咳痰，痰为少量*色黏痰，无臭味，无咯血，胸痛。1天来活动后出现呼吸困难。自服“感冒药”治疗后无好转。发病以来精神、饮食正常。大小便正常。既往体健，无烟酒嗜好，无遗传病家族史。查体：T38.6℃，P95次/分，R22次/分，BP/75mmHg。皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无*染。右下肺叩诊浊音，可闻及支气管呼吸音，双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率95次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。实验室检查：血常规：Hbg/L，WBC14.5×/L，杆状核0.08，N0.85，PLT×/L。动脉血气分析：pH7.47，PaCOmmHg，PaOmmHg，HCO3-22.5mmol/L。胸部X线片：右肺下野大片状致密影，未见空洞及胸腔积液征象。一、初步诊断1.右下肺炎2.Ⅰ型呼吸衰竭二、诊断依据1.右下肺炎①青年男性，急性发病，发热伴咳嗽、咳*黏痰。②有呼吸困难症状。③右下肺实变体征（病变部位叩诊浊音，闻及支气管呼吸音）。④血白细胞总数及中性粒细胞比例增高，核左移。⑤胸部X线片示右肺下野大片状致密影。2.Ⅰ型呼吸衰竭①有急性呼吸困难症状。②动脉血气分析PaO2低于60mmHg，PaCO2降低。三、鉴别诊断发热伴咳嗽、咳痰5天1.肺脓肿。2.肺结核。四、进一步检查1.血电解质，血糖，肝、肾功能。2.痰培养＋药敏试验，血培养＋药敏试验。3.痰涂片抗酸染色，PPD试验。4.必要时胸部CT检查。5.必要时支气管镜检查。五、治疗原则1.休息、退热、止咳、祛痰。2.吸氧。3.广谱抗菌药物行抗感染治疗4.必要时机械通气。言归正传
技能考官提问+标准答案！体格检查和基本操作，在考试中考官会在考生操作完成后，进行两个问题的提问。新领域教育整理了考官提问的问题和标准答案汇总，轻松学会不丢分！1.两侧肺泡呼吸音减弱，常见的腹部疾病有哪些?答：大量腹水（0.5分）、腹腔巨大肿瘤（0.5分）。2.查体时患者面色晦暗，双颊紫红，口唇轻度发绀，为何种面容，有何临床意义?答：二尖瓣面容（0.5分），见于二尖瓣狭窄（0.5分）。3.体格检查时，生命体征应包括哪些内容?答：体温、脉搏、呼吸、血压（各0.25分）。4.检查脉搏时，两侧明显不同可见于哪些疾病?答：缩窄性大动脉炎或无脉症（1分）。5.正常下肢血压比上肢高多少?答：20～40mmHg（1分）。6.患者呼吸时呼出氨味有何临床意义?答：见于重症尿*症（1分）。7.瞳孔对光反射迟钝或消失有何临床意义?答：见于昏迷患者（1分）。8.患者呼吸时呼出浓烈酒精气味有何临床意义?答：见于饮酒后或酒精中*（1分）。9.双侧瞳孔大小不等常提示哪些疾病?答：颅内病变（脑外伤、脑部肿瘤、脑疝等）（1分）。10.正常人坐位或立位时颈外静脉常不显露，平卧位时可稍见充盈，但充盈的水平仅限于什么范围?答：锁骨上缘至下颌角距离的下2/3以内（1分）。11.触诊检查甲状腺应查哪几个部位?答：甲状腺峡部（0.5分）、甲状腺侧叶（0.5分）。12.脾脏浊音界缩小常见于哪些疾病?（答出其中2个）答：左侧气胸、胃扩张、肠胀气（各0.5分）。13.有哪几种情况易误诊为腹水，应需要鉴别?答：肠梗阻时肠管内有大量液体潴留（0.5分）、巨大卵巢囊肿（0.5分）。14.在耻骨联合上方叩诊时如何判断是否为尿潴留所致的膀胱胀大？答：叩诊呈浊音（0.5分）、排尿或导尿后为鼓音（0.5分）。15.肛诊检查时触及柔软、光滑而又弹性的包块常见于那种病变？答：直肠息肉（1分）。16.一侧上、中、下腹壁反射均消失常见于哪些病变?答：同侧锥体束受损（1分）。17.简述肱二头肌反射正常反应?答：肱二头肌收缩（0.5分）、前臂快速屈曲（0.5分）。18.双侧腹壁反射均消失常见于哪些病变?答：昏迷（0.5分）、急性腹膜炎（0.5分）。19.蜘蛛痣的发生有何临床意义?答：常见于急、慢性肝炎或肝硬化（1分）。20.蹒跚步态有何临床意义?（请说出2个）答：见于佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良、先天性双侧髋关节脱位（各0.5分）。21.查体时患者面容呈惊愕状，眼裂增大、眼球凸出、目光炯炯、兴奋易怒，为何种面容，有何临床意义?答：甲亢面容（0.5分），见于甲状腺功能亢进症（0.5分）。22.查体时患者出现颈部动作受限有何临床意义?（答出其中2个）答：见于颈部肌纤维组织炎及韧带受损；颈椎病；结核或肿瘤浸润；颈椎外伤、骨折或关节脱位（各0.5分）。23.全身性淋巴结肿大常见的血液系统疾病有哪些?答：白血病（0.5分）、淋巴瘤（0.5分）。24.哪些疾病可以引起瞳孔缩小?（请说出2个）答：虹膜睫状体炎、有机磷类农药中*、药物反应（吗啡、毛果芸香碱、氯丙嗪）（各0.5分）。25.心尖区（二尖瓣区）听到舒张中晚期隆隆样杂音，常提示心脏何种病变?答：二尖瓣狭窄（1分）。26.肛诊和直肠指诊时患者应采取哪几种体位?（答出其中2个）答：肘膝位、左侧卧位、仰卧位或截石位、蹲位（各0.5分）。27.肠鸣音亢进常见于哪些情况?答：机械性肠梗阻（1分）。28.在心脏听诊时第一心音强弱不等可见于哪些心律失常?答：提示心房颤动（0.5分）、完全性房室传导阻滞（0.5分）。29.心脏浊音界向两侧扩大呈“烧瓶形”，随体位改变而变化，是临床哪种疾病的特征?答：心包积液（1分）。30.心前区常指的部位是何处？答：胸骨下段及胸骨左缘3、4、5肋间（1分）。
25个易扣分点!1、锁骨上淋巴结的触诊
检查锁骨上淋巴结时，让被检者取坐位或卧位，头部稍向前屈，用双手进行触诊，左手触诊右侧，右手触诊左侧，由浅部逐渐触摸至锁骨后深部。2、墨菲征（Murphy）的检查方法及阳性的临床意义
医师以人手掌平放于患者右肋下部，以拇指腹勾压于右肋下胆囊点处，然后嘱患者缓慢深吸气。在吸气过程中发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指，即可引起疼痛，此为胆囊触痛，如因剧烈疼痛而致吸气终止（不敢继续吸气）称Murphy征阳性。3、触觉语颤的检查
检查者将左右手掌的尺侧缘轻放于两侧胸壁的对称部位，然后嘱被检查者用同等的强度重复发“yi”长音，自上至下，从内到外比较两侧相应部位语音震颤的异常，注意有无增强或减弱。4、对光反射检查
A、直接对光反射：右手持手电筒，光源自外侧迅速移向瞳孔，同时观察同侧瞳孔有无立即缩小，移开光源后瞳孔有无迅速复原。先检查左侧，然后以同样方法检查右侧。B、间接对光反射：右手持手电筒，左手隔开两眼，光源自外侧移向瞳孔，同时观察对侧瞳孔受检者有无立即缩小，移开光源瞳孔有无迅速复原。先检查左侧，然后以同样方法检查右侧。5、肺部的间接叩诊
间接叩诊-手指动作、方法、顺序正确。①以左中指的第一、二节作为叩诊板指，平紧贴于叩击部位表面，右手中指以右腕关节和指掌关节活动叩击左手中指第二指骨的前端或第一、第二之间的指关节。②顺序正确：首先检查前胸，由锁骨上窝开始，自第一肋间隙从上至下逐一肋间隙进行叩诊，其次检查侧胸壁，嘱被检查者举起上臂置于头部，自腋窝开始向下叩诊至肋缘。最后叩诊背部，嘱被检查者向前稍低头，双手交叉抱肘，自上至下进行叩诊，叩诊时应左右、上下、内外对比叩音的变化。6、肺部的直接叩诊
检查者用中指掌侧或将手指并拢以其指尖对被检查者胸壁进行叩击。7、肺部听诊并说出听诊肺部的内容
①听诊方法：嘱受检者微张口，稍做深呼吸，注意每个部位听诊1～2个呼吸周期。②听诊顺序：一般由肺尖开始，自上而下，从外向内，从左向右，由前胸到侧胸及背部（部位同叩诊，前胸、侧胸在每个肋间，至少应听诊3个部位，后胸每个肋间至少2个部位），左右对称部位进行对比听诊。③呼吸音：A.支气管呼吸音：正常人在喉部、胸骨上窝和背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近可听到此种呼吸音。如在其他部位听到支气管呼吸音，则为异常。B.肺泡呼吸音：正常人除了支气管呼吸音及支气管肺泡音分布部位外，其余肺部均为肺泡呼吸音。肺泡呼吸音增强，、减弱或消失，呼气音延长，呼吸音增粗均为异常。C.支气管肺泡呼吸音：此种呼吸音为支气管呼吸音与肺泡呼吸音的混合呼吸音。正常人在胸骨两侧第1、2肋间隙，肩胛间区第3、4胸椎水平以及肺尖前后部可听到此种呼吸音。如在其他部位听到支气管肺泡呼吸音则为异常。④啰音：是呼吸音以外的附加音。可分为干啰音和湿啰音。正常人听不到啰音。⑤语音共振：嘱受检者用一般的声音强度重复发“Yi”长音。正常可听到柔和、模糊的声音。检查时要在两侧胸部对称部位比较听诊，如发现增强、减弱则为异常。⑥胸膜摩擦音：听诊胸膜摩擦音通常部位是腋中线胸部的下部，正常人无胸膜摩擦音。8、肝脏上界的叩诊
沿右锁骨中线，由肺区向下叩至腹部。当由清音转为浊音时即为肝上界。9、汞柱血压计测量上肢血压的方法
血压（间接测量法）（1）检查血压计；关键：先检查水银柱是否在“0”点。（2）肘部置位正确；肘部置于心脏同一水平。（3）血压计气袖绑扎部位正确、松紧度适宜；气袖均匀紧贴皮肤缠于上臂，其下缘在肘窝以上约2～75px，肱动脉表面。（4）胸件置于肱动脉搏动处（不能塞在气袖下）。（5）向气袖内充气，边充气边听诊，肱动脉搏动声消失，水银柱再升高20～30mmHg后，缓慢放气，双眼观察汞柱，根据听诊和汞柱位置读出血压值。10、甲状腺触诊检查
①甲状腺峡部触诊：检查者站于受检查者前面，用拇指（或站于受检者后面用示指）从胸骨上切迹向上触摸，可触到气管前软组织，判断有无增厚，此时请受检者作吞咽动作，可感到此软组织在手指下滑动，判断有无增大和肿块。②甲状腺侧叶触诊：一手拇指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，受检者配合吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺。用同样方法检查另一叶甲状腺。注意在前位检查时，检查者拇指应交叉检查对侧，即右拇指查左侧，左拇指检查右侧。③后面触诊：被检者取坐位，检查者站在被检查者后面，一手示、中指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示、中指在其前缘触诊甲状腺。再配合吞咽动作，重复检查。用同样方法检查另一侧甲状腺。11、颈部浅表淋巴结的触诊
（1）颈部淋巴结检查：检查时，嘱被检查者头稍低，或偏向检查侧，放松肌肉，有利触诊。医师手指紧贴检查部位，由浅及深进行滑动触诊，一般顺序：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角。（2）腋窝淋巴结检查：检查腋窝时面对被检查者，检查者应一手将被检查者前臂稍外展，以右手触诊被检查者左侧腋窝，左手检查右侧腋窝，检查腋窝两侧由浅及深至腋窝顶部。（3）锁骨上淋巴结检查：被检查者取坐位或仰卧位，头部稍向前屈，检查者用左手触病人右侧，右手触病人左侧，由浅部逐渐触摸至锁骨后深部。（4）腹股沟淋巴结检查：被检者平卧，检查者站在被检者右侧，右手四指并拢，以指腹触及腹股沟，由浅及深滑动触诊，先触摸腹股沟韧带下方水平组淋巴结，再触摸腹股沟大隐静脉处的垂直组淋巴结。左右腹股沟对比检查。（5）触及淋巴结时能表述部位、大小、质地、数量、活动度、有无粘连、压痛、局部皮肤变化等八项）12、心脏瓣膜听诊区位置及听诊顺序
（1）能正确指出心脏瓣膜各听诊区；（2）听诊顺序正确；从二尖瓣区开始肺动脉区主动脉区主动脉第二听诊区三尖瓣区，逆时针方向或称倒8字。（3）能表达心脏听诊主要内容。心率、心律、正常心音、心音改变、心脏杂音、心包摩擦音等。13、心脏相对浊音界的叩诊
叩出正常心浊音界，并能在胸廓体表量出心浊音界。叩诊手法同前，自左侧心尖搏动外2-75px处开始叩诊，由外向内闻及由清变浊时作出标记，并测量其与胸骨中线垂直距离，再逐一肋间向上叩诊直至第二肋间，将其标记点画成连线。右侧方法同上，将心浊音界标记点画成连线。正常人心相对浊音界：（注：左锁骨中线距胸骨中线为8-px）右界（cm）肋间左界（cm）2-3Ⅱ2-32-3Ⅲ3.5-4.53-4Ⅳ5-6=4Ⅴ7-914、腹部液波振颤（波动感）的检查方法
液波震颤：患者平卧，双腿屈曲，放松腹壁，检查者以一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一手四指并拢稍屈曲，用指端叩击对侧腹壁或指端冲击腹壁。为防止腹壁本身的震动传至对侧，可让另一人手掌尺侧缘压于脐部腹中线上。15、右下腹疼痛的病人进行压痛和反跳痛的检查
检查者用手触诊被检查者腹部出现压痛后，手指可于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起，离开腹壁，被检查者感觉腹痛骤然加重。16、心脏触诊检查
（1）检查者右手掌置于被检查者心前区开始触诊。然后逐渐以手掌尺侧小鱼际或示指、中指、环指并拢，以其指腹进行触诊。触诊时手掌按压力度适当。（2）在心尖搏动区（可用单一示指指腹）确认心尖搏动，并能表达搏动所在体表位置；（3）触诊震颤、心包摩擦感；震颤：用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于心前区各个部位，以触知有无微细的震动感。心包摩擦感：用上述触诊手法在心前区胸骨左缘第4肋间触诊。触诊满意的条件（前倾位、收缩期、呼吸末、摒住呼吸。17、腹壁反射的检查及听诊肠鸣音
腹壁反射的检查：被检查者仰卧，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然而用钝头竹签分别沿肋缘下，脐平及腹股沟上的平行方向，由外向内轻划腹壁皮肤。正常反应是局部腹肌收缩。肠鸣音听诊：①应将听诊器胸件置于腹壁上，全面地听诊各区。②顺序：左至右，下至上。③正常肠鸣音：每分钟4-5次。④肠鸣音亢进：每分钟10次以上且肠鸣音响亮、高亢。⑤肠鸣音消失标准：3-5分钟听不到肠鸣音。18、腹部移动性浊音的检查
腹腔内游离腹水0ml：让被检查者仰卧，自腹中部开始，向两侧腹部叩诊，出现浊音时，板指手不离开腹壁，令被检查者右侧卧，使板指在腹的最高点，再叩诊，呈鼓音，当叩诊向腹下侧时，叩音又为浊音，再令被检查者左侧卧，同样方法叩击，这种因体位不同而出现的浊音区变动现象称移动性浊音。19、踝阵挛、角膜反射的检查
踝阵挛：嘱病人仰卧，髋及膝关节稍屈曲，医师一手持病人小腿，一手持病人足掌前端，用力向上使踝关节过伸，阳性为腓肠肌和比目鱼肌发生节律性收缩。
角膜反射：嘱被检查者眼睛注视内上方或一侧检查者竖起的食指，避免其直视棉签，用细棉签由角膜外缘处轻触其角膜。正常时可见被检侧眼睑迅速闭合，称为直接角膜反射，同时对侧也出现眼睑闭合反应，称为间接角膜反射。
20、巴彬斯基征（Babinski征）和霍夫曼征（Hoffmann征）检查
巴彬斯基征：用竹签沿患者足底外侧缘，由后向前至小趾跟部并转向内侧，阳性反应为足母趾背伸，余趾呈扇形展开。霍夫曼征：医师左手持病人腕关节上方，右手以中及食指夹持病人中指，稍向上提，使腕关节处于轻度过伸拉，然后拇指迅速弹刮患者中指指甲，由于中指伸屈肌受到牵引而引起其余四指的轻微掌屈反应为阳性。21、巴彬斯基征（Babinski征）、奥本汉姆征（Oppenheim征）的检查
巴彬斯基征：用竹签沿患者足底外侧缘，由后向前至小趾跟部并转向内侧，阳性反应为足母趾背伸，余趾呈扇形展开。奥本汉姆征：检查者用拇指及示指沿被检者胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性表现同Babinski征。22、脾脏的触诊
①检查者左手绕过腹前方，手掌置于左腰部第7～10肋处，试将其脾从后向前托起，右手掌平放于上腹部，与肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指弯曲的力量下压腹壁，直至触及脾缘。②当平卧位触诊不到脾脏时，嘱被检查者取右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲，此时用双手触诊法。③临床上，常将脾肿大分为轻、中、高三度：深吸气时，脾缘不超过肋下50px，为轻度肿大；超过50px至脐平线以上，为中度肿大；超过脐水平线或前正中线则为高度肿大，即巨脾。能描述以上脾肿大者。23、颈抵抗、布氏征检查
颈抵抗检查操作：病人仰卧，颈部放松，下肢伸直，检查者以手上拖被检者枕部，被动做屈颈动作。如抵抗增强，即为颈强直；布氏征检查操作：被检者仰卧，下肢伸直，检查者一手拖起被检者枕部，另一手按于其胸前，当头部被动前屈时，双髋与膝关节同时屈曲则为阳性。24、肾脏的触诊方法
卧位触诊右肾时，嘱患者两腿屈曲，并做深呼吸。医师立于患者右侧，以左手掌托住其右腰向上推起。右手掌平方在右上腹部，手指方向大致平行于右肋缘而稍横向。于患者吸气时双手夹触肾。触左肾时，左手越过患者前方而托住左腰部，右手掌横置于患者左上腹部，依前法双手触肾，正常人肾一般不易触及。25、肝脏触诊单手触诊法的操作
单手触诊：检查者将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部或脐右侧，估计肝下缘的下方。随被检查者呼气时，手指压向腹深部，再次吸气时，手指向前上迎触下移的肝缘。如此反复进行中手指不能离开腹壁并逐渐向肝缘滑动，直到触及肝缘或肋缘为止。
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