技能过关-每日一练
06/11
今天复习的是病史采集+病例分析
没接触过，不会做病史采集题？
答题模板了解一下
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医路通网校总结了一套病史采集万能模板，如果你还不知道病史采集题怎么做，那么就先把这个万能模板背下来！（背完10分到手）
万能模板
简要病史：xxx（题目）
一、问诊内容（13分）
（一）现病史（10分）
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因（情绪变化、紧张、着凉、受累、饮食、药物等）
（2）xx症状的特点
（3）全身症状，即发病后一般状态：饮食、睡眠、二便、体重、精神状态
（4）伴随症状[与主、次要症状需有相关性，包括有临床意义的阴性症状（鉴别诊断用），如腹痛问是否伴呕吐、腹泻、发热]
2.诊疗经过
（1）医院就诊过，做过哪些检查（医院做过的检查项目）
（2）治疗用药（具体治疗‘药物’、方法、用量、疗效）
（二）其他相关病史（3分）
（1）药物过敏史、手术史、传染病接触史、外伤史等
（2）相关病史、有无类似发作史，家族史及遗传史情况，有无烟酒嗜好，有无高血压、糖尿病、慢性心肝肾病史。慢性（某系统疾病*）病史。喂养史、发育史、接种史（儿童问），月经史、婚育史（妇女问）。
*注：这里某系统疾病病史的意思指的是，若患者的症状是咳嗽、咳痰2天，这是呼吸系统疾病的症状，所以就写上慢性呼吸系统疾病病史。
二、问诊技巧（2分）（不要写在答题纸上，考官根据以上你回答的内容酌情给这2分）
1.条理性强，能抓住重点
2.能围绕病情询问
万能公式背完了，现在做题练习一下，请严格按照题目要求作答！
真题演练-病史采集
简要病史：男性，30岁。腹痛、腹泻、发热1个月门诊就诊。
要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
时间：11分钟
总分：15分
（医路通要求：请认真答题，准备好纸笔，尽量在规定时间内完成，答题完成后对照答案检查用红笔修改，并且做好错题笔记。）
点击下方文字区域查看答案！
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答案解析
一、问诊内容（13分）
（一）现病史（10分）
1.根据主诉及相关鉴别询问
（1）发病诱因：有无劳累、受凉、饮食不当（进食不洁饮食刺激性食物）、饮酒、精神因素和服用药物。
（2）腹痛：部位、性质、程度，有无放射及转移，发作频率及持续时间，加重和缓解因素。
（3）腹泻：每日大便次数、量、性状，有无便血及脓血便，有无特殊气味，有无里急后重，加重和缓解因素。
（4）发热：程度，规律，有无畏寒或寒战。
（5）伴随症状：有无恶心、呕吐、腹胀，呕吐、尿量减少、口渴感、有无乏力、盗汗，心悸，有无皮疹、关节痛
2.诊疗经过
（1）医院就诊，做过哪些检查：血常规、粪常规及隐血、粪便原学检查、血沉、肠镜或钡剂灌肠检查。
（2）治疗情况：是否用过抗菌药物、止泻药物，疗效如何。
3.一般情况：发病以来饮食、睡眠、大小便及近期体重变化情况。
（二）其他相关病史（3分）
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史：有无细菌性痢疾、炎症性肠病、肠寄生虫病、肿瘤病史。有无与结核病患者接触史，有无疫区居住史。有无烟酒嗜好。有无肿瘤家族史。
点击此处查看答案解析真题演练-病例分析
男，40岁。发现血压升高2年，发热伴咳嗽1周，恶心，呕吐3天。
患者2年前查体时发现血压升高，达/mmHg，未规律服用降压药物。半年前出现夜尿增多，每晚2～3次，不伴尿色改变。1周前患者受凉后出现发热，体温最高38℃，伴咳嗽、咳*白色黏痰。就诊于附近卫生院，给予“阿奇霉素”口服3天，症状无明显缓解。近3天出现恶心、呕吐、食欲明显下降，伴乏力、头晕。发病以来睡眠稍差，大便正常。既往10余医院查尿蛋白阳性（具体不详），服中药治疗半年后水肿消退，此后未再复查。否认传染病接触史。无遗传病家族史。
查体：T37.8℃，P次/分，R20次/分，BP/85mmHg，神志清楚，贫血貌，浅表淋巴结未触及肿大。睑结膜略苍白，巩膜无*染，双肺呼吸音粗。右下肺可闻及中量细湿啰音。心界不大，心率次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢轻度凹陷性水肿，
实验室检查：血常规Hb91g/L，RBC3.01×/L，MCV88fl，WBC11.2×/L，N0.85，Plt×/L。尿常规：比重1.，蛋白（++），RBC15～20/HP，血生化：TP68g/L，Alb34g/L。Crμmol/L，BUN24.3mmol/L，钙1.67mmol/L，磷2.31mmol/L，估算肾小球滤过率16ml/min1.73m2。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：15分钟
评分标准：总分22分
（医路通要求：请认真答题，准备好纸笔，尽量在规定时间内完成，答题完成后对照答案检查用红笔修改，并且做好错题笔记。）
点击下方文字区域查看答案！
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答案解析
一、初步诊断及诊断依据
（一）初步诊断
1.CKD（慢性肾脏病）4期（仅答“慢性肾衰竭”得1分）
2.慢性肾小球肾炎
3.右下肺炎（仅答“肺炎”得0.5分）
（二）诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据扣1分）
1.CKD4期（慢性肾衰竭期）
（1）青年男性，慢性病程
（2）高血压2年。夜尿增多半年，感染后出现恶心、呕吐、纳差。
（3）血压升高，贫血貌，双下肢凹陷性水肿。
（4）正细胞正色素贫血，血Crμmol/L及BUN升高，高磷及低钙血症，估算肾小球滤过率16ml/min1.73m2。
2.慢性慢性肾小球肾炎
（1）青年起病，水肿、蛋白尿病史10余年，高血压2年。查体下肢凹陷性水肿。
（2）尿常规检查显示血尿、蛋白尿、低比重尿。
3.右下肺炎
（1）受凉后发热、咳嗽、咳痰；查体右下肺可闻及中量细湿啰音。
（2）血白细胞总数及中性粒细胞比例升高。
三、鉴别诊断
1.急性肾衰竭（或答“急性肾损伤”）
2.高血压肾损害
3.其他继发肾脏病：狼疮性肾炎、过敏性紫癜肾炎、血管炎相关肾损害等（答出其中1个即得0.5分）
四、进一步检查
1.尿红细胞相差显微镜检查，24小时尿蛋白定量。
2.动脉血气分析、血全段甲状旁腺激素
3.痰培养+药物敏感试验
4.胸部X线片
5.肾脏B超
五、治疗原则
1.低盐优质低蛋白。
2.抗感染治疗。
3.降压治疗。
4.纠正贫血:补充造血原料及促红细胞生长素。
5.纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡。
6.必要时血液净化治疗
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