慢性疾病又称“慢性非传染性疾病”或“慢性病”，是严重威胁我国居民健康的一类疾病。慢病导致的疾病负担占总疾病负担的70%，导致的死亡率占我国总死亡率的86.6%，已成为重大公共卫生问题。对患者的健康和生活产生严重的影响，也对社会造成日益增重的经济负担，慢病管理势在必行。
我院肾病科已引入慢病管理模式，选送人员赴广州、杭州进修学习，经过前期准备，现开展具有中医特色的慢性肾脏病（CKD）慢病管理工作。在肾病科门诊设慢性肾脏病慢病管理室，设专职卫教师，对患者建档并进行长期的跟踪治疗及随访管理。为慢性肾脏病1-5期非透析患者（病种涵盖慢性肾功能衰竭、糖尿病肾病、高血压肾病、慢性肾小球炎、肾病综合征、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎等）制定个体化的饮食治疗方案，对患者进行疾病相关的医学知识以及日常生活调理知识培训(如:血压监测、合理服用药物、避免各种肾脏疾病危险因素、肾病营养及饮食治疗、药膳搭配、运动指导、心理情绪调整等)。引导患者学会自我管理疾病，并且帮助患者找到组织，找到同行的健康伙伴，提高患者生活质量。
慢病管理是目前国际上防治慢性疾病的一种新模式。是指从事慢性病治疗和预防的相关人员对为慢病患者提供全面、主动、连续、有效的管理，以达到促进健康、延缓慢病进展、减少并发症及伤残、减轻疾病给患者造成的各种负担，提高生活质量的一种科学管理模式。在慢性肾脏病（CKD）的慢病管理方面我国沿海发达城市及台湾地区开展较早，并取得较好的成效。多项研究表明通过慢病管理可明显延缓慢性肾脏患者的病情进展，对患者的身体、心理康复有更多的好处。
我国慢性肾脏病现状
慢性肾脏病（CKD）是典型的慢性疾病，是指肾损害（病理、血、尿、影像学异常）≥3个月可诊断为慢性肾脏病。除肾损害外，患者还会面临贫血、心血管疾病、慢性肾脏病-矿物质-骨代谢异常、感染等并发症，对患者的身心健康造成极大的影响。如病情控制不好，持续进展，最终将导致终末期肾病（尿*症），需要透析或肾移植来维持生命。
我国慢性肾脏病（CKD）患病率逐渐上升，存在“三高一低”的特点，发病率高，预后差，医疗费用高，知晓率低。有研究表明，在我国一般人群中，18岁及以上慢性肾脏病患病率为10.8%；慢性肾脏病的患病人数约为1.亿人，但患病知晓率仅为12.5%。
不良生活方式既是慢性肾脏病（CKD）的重要起因，也是进展的重要原因。临床上常遇到一些患者，因疾病知识缺乏，自身症状不明显，未引起足够重视。长期处于疏乎治疗，甚至不治疗；不复诊；不合理膳食甚至错误的生活习惯；自我管理能力欠缺这样一种状态，导致疾病进展迅速，短时间内病情进展为尿*症期（CKD5期）。医院就诊，已是追悔莫及，只能面临透析。不但给自身健康造成严重的危害，也给家庭带来沉重的精神及经济压力。
慢性肾脏病（CKD）目前难以根治，治疗目标应设在控制延缓病情进展上。其有效治疗不仅是药物治疗，更要从改变生活方式入手，培养患者的自我管理能力。因此开展慢病管理，对患者提供全生命周期的健康照护，对于防治慢性肾脏病（CKD）进展至关重要。
欢迎各位肾友积极参与，我们将和您一起管理疾病，促进康复，提高治疗效果，控制延缓疾病进展。