中华医学会器官移植学分会
最新诊疗规范分享
为了进一步规范肾移植操作技术,中华医学会器官移植学分会组织器官移植学专家从肾移植的适应证和禁忌证、病史采集、体格检查、实验室检查、辅助检查、移植前准备等方面,制订肾移植操作技术规范。需要下载诊疗规范原文，可点击文后“阅读原文”处查看
一、肾移植的适应证和禁忌证
肾移植与透析治疗相比,受者的生存率和生活质量较高。因此,原则上任何慢性肾病导致的不可逆性终末期肾病(endstagerenaldisease,ESRD)均是肾移植的适应证[1-2]。但由于原发病变性质、患者年龄、机体免疫状态以及影响移植肾功能有关的危险因素,并不是所有ESRD患者均适宜接受肾移植手术[3]。严格选择合适的肾移植受者和做好移植术前的准备是提高肾移植质量和移植肾受者长期生存率的关键。
1肾移植的适应证随着移植外科技术的进步和器官捐献工作的广泛开展,供者的年龄范围较宽泛,小至出生数小时,大至70岁以上[4]。同时,肾移植受者的年龄范围也不断扩大,目前有受者年龄最小6个月和最大80岁的报道。肾移植术前应综合考虑供、受者的年龄、原发病和身体状况。受者年龄一般以4~70岁较为合适。
肾移植的适应证为各种原因导致的ESRD,主要包括以下方面。
(1)肾小球肾炎:肾小球肾炎是最常见的肾移植适应证[5-6]。但对于一些移植术后有复发倾向的原发性肾病,多数学者主张应延缓移植,而在病情稳定的非活动期行肾移植术,这些原发病包括:①局灶节段性肾小球硬化(focalsegmentalglomerulosclerosis,FSGS);②膜性肾病;③膜增生性肾小球肾炎(Ⅰ、Ⅱ型);④IgA肾病;⑤抗肾小球基底膜性肾炎;⑥过敏性紫癜性肾小球肾炎。
(2)慢性肾盂肾炎,慢性间质性肾炎。
(3)遗传性疾病:①遗传性肾炎,如Alport综合征;②多囊肾;③肾髓质囊性变。
(4)代谢性疾病:①糖尿病性肾病;②原发性高草酸尿症;③胱氨酸肾病;④Fabry病;⑤肾淀粉样变;⑥痛风性肾病。
(5)尿路梗阻性疾病。
(6)血管性肾病:①高血压肾病;②肾血管性高血压;③小动脉性肾硬化症等。
(7)中*性肾损害:①止痛药性肾炎;②阿片滥用性肾病;③重金属中*。
(8)系统性疾病:①系统性红斑狼疮性肾炎;②血管炎性肾炎;③进行性系统硬化病性肾炎;④溶血性尿*症综合征。
(9)肿瘤:①肾胚胎肿瘤;②肾细胞瘤;③骨髓瘤。
(10)先天性畸形:①先天性肾发育不全;②马蹄肾。
(11)急性不可逆性肾衰竭:①双侧肾皮质坏死;②急性不可逆肾小管坏死。
(12)其他:如肾严重外伤、神经源性膀胱、Denys-Drash综合征等。
2肾移植的禁忌证2.1绝对禁忌证(1)肝炎病*复制期:所有等待肾移植的尿*症患者均应定期检查病*血清学状况和肝功能情况[7]。对于乙型肝炎表面抗原(hepatitisBsurfaceantigen,HBsAg)或抗-丙型肝炎病*(hepatitisCvirus,HCV)抗体阳性的患者,在等待期间应定期检查病*复制情况和肝功能,最好同时行肝穿刺活组织检查来评估肝硬化的程度和进展。如乙型肝炎病*(hepatitisBvirus,HBV)DNA阳性或乙型肝炎e抗原(hepatitisBeantigen,HBeAg)阳性,伴肝功能异常,提示病*复制活跃,传染性强,近期应禁止移植,应进行抗病*、护肝支持治疗,待病*复制减低且肝功能稳定后再择期肾移植。如HCVRNA阳性伴肝功能异常,以同样的措施处理。已确诊的肝硬化患者可考虑肝肾联合移植。
(2)近期心肌梗死:对于冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)、心肌梗死的患者不宜马上做肾移植。有明显症状的冠心病患者应先行冠状动脉造影评估,必要时行经皮冠状动脉成形术或冠状动脉搭桥手术后再接受肾移植。
(3)活动性消化性溃疡:患有消化性溃疡并有消化道出血时不适宜做移植手术,溃疡治愈后3~6个月方可考虑肾移植。
(4)体内有活动性慢性感染病灶:如获得性免疫缺陷综合征(acquiredimmunodeficiencysyndrome,AIDS)、活动期结核病、泌尿系统感染及透析管路感染等。
(5)未经治疗的恶性肿瘤:术前筛查体内有否恶性肿瘤,恶性肿瘤已发生转移或发病2年以内的患者禁忌行肾移植术。对于低度恶性肿瘤已治疗的尿*症患者,经随访2年无复发者方可考虑移植。恶性程度较高的肿瘤,如乳腺癌、结肠癌或黑色素瘤等需要随访5年以上无复发方可考虑移植。
(6)各种进展期代谢性疾病:如高草酸尿症等,由于肾移植术后受者仍然存在草酸代谢障碍,复发率极高,不宜接受单纯的肾移植治疗,需肝肾联合移植方可取得良好疗效。
(7)伴发其它重要脏器终末期疾病:如心、肺、肝衰竭等(器官联合移植除外)。
(8)尚未控制的精神病。
(9)一般情况差,不能耐受肾移植手术者。
2.2相对禁忌证(1)过度肥胖或严重营养不良:除极端肥胖的受者外,肥胖几乎不影响受者移植肾的存活率[8]。但应当告知患者,肥胖者术后伤口感染、切口裂开、疝形成等发生率升高。
(2)癌前期病变。
(3)依从性差:不能坚持按医嘱服用免疫抑制剂和随访,是发生排斥反应和移植肾功能不全的常见原因[9-11]。临床医师应当能够识别导致依从性差的各种因素并加以教育和指导。
(4)酗酒或药物成瘾:这类患者应参加物质依赖疗法项目进行治疗,并要求在移植前6个月内没有任何该类物质的摄入。
(5)严重周围血管病变:慢性肾病患者很容易发生周围血管病变,尤其是伴有糖尿病的患者[12],应仔细筛查是否存在髂动脉病变和腹主动脉瘤。
二、肾移植受者术前检查和准备操作规范1病史采集1.1现病史和既往史除按常规详细采集病史外,还应该着重对以下病史进行搜集和了解:(1)既往器官移植史,包括既往肾移植配型情况、抗体滴度、手术记录、免疫抑制剂使用剂型和剂量、移植肾失功原因、移植肾是否切除等;(2)透析史,包括透析的方式、开始时间、频次、净体质量、用药和透析的并发症等,特别对透析相关的并发症评估,有否水、电解质、酸碱代谢紊乱情况,如有否水潴留、低钠血症、高钾血症和代谢性酸中*等;(3)输血史;(4)孕产史;(5)患者对饮食、药物治疗的依从性,是否吸烟、饮酒及程度,有否药物依赖和吸*史;(6)免疫接种史。
1.2家族史(1)有否肾脏疾病家族史;(2)有否糖尿病、心血管疾病、消化性溃疡、遗传性疾病、家族性精神病以及肿瘤家族病史。
2体格检查除按常规进行全面的体格检查外,还应该特别对以下情况进行相应检查:(1)腹膜透析管,血液透析通路,如动静脉内瘘或静脉插管的情况;(2)若患者有周围血管病变,注意下肢动脉搏动情况或有否血管杂音;(3)对成年型多囊肾患者要仔细检查双肾的大小。
3实验室检查3.1常规检查一般检查包括:(1)血、尿、粪常规;(2)血型检测(ABO及Rh血型);(3)凝血全套;(4)肝肾功能、电解质、血脂、空腹血糖。
感染性疾病筛查包括:(1)HBV、HCV、人类免疫缺陷病*(humanimmunodeficiencyvirus,HIV)抗体、梅*血清学;(2)巨细胞病*(cytomegalovirus,CMV);(3)EB病*抗体等。
免疫学检测包括:(1)群体反应性抗体(panelreactiveantibody,PRA)检测,PRA是肾移植术前筛选致敏受者的重要指标[13-14]。采用Luminex或流式方法进行PRA初筛,阳性者必须通过单抗原微珠法确定各个抗体的特异性和相对水平。(2)供、受者交叉配型实验,供、受者间补体依赖淋巴细胞*性试验(