近日，陕西华阴的杨先生向媒体反应，妻子确诊系统性红斑狼疮住进ICU，由于此前购买有重疾险，在向保险公司申请理赔后，保险公司却以不是“严重系统性红斑狼疮”为由拒赔。其实，系统性红斑狼疮遭拒赔已不是个例，因为“不够严重”而被拒赔的案例屡屡出现。
案情简述：确诊系统性红斑狼疮多器官严重受损却遭拒赔
华阴的杨先生向媒体表示，年7月，妻子孙女士因一直高烧不退并产生休医院重症监护室，最后确诊为系统性红斑狼疮，导致的肺部感染，肾脏、肠胃等多器官受损，当月10日出院后，医院治疗。由于此病目前没有治疗方法，五脏六腑都受到了损害，只能控制病情，在五院病情稳定后，孙女士就回家休养了，每日需要服用大量药物控制病情，医院复查，确保病情在可控制范围内。
因为年在保险公司购买的有重大疾病保险，于是向保险公司提出理赔，而从7月到11月杨先生一直要求保险公司赔付却迟迟没有结果，最后等来的却是一份拒赔通知书。
拒赔原因：达不到严重程度需达到Ⅲ型至Ⅴ型
在保险公司给孙女士的理赔拒付通知书上，理赔结论为拒付且保险责任继续有效，拒付理由为根据保险合同此次事故不属于保险责任。从孙女士的保单来看，孙女士所患疾病为保险合同中约定的第32种，严重系统性红斑狼疮性肾病，条件为须经肾病病理检查或临床确诊，并符合下列WHO诊断标准定义的Ⅲ型至Ⅴ型狼疮性肾炎。
孙先生表示，“我爱人尿蛋白严重，刚住到五院那几天每天都输入蛋白。那严重的标准到底是什么？保险公司只给我看合同上的内容，合同上1-5级的尿蛋白、尿沉渣都只是定性，没有定量，这些症状我爱人也都有，病情最少也在第三级。保险合同上专业术语我们不懂，由于这个病人已经昏迷休克，住进重症监护室，生命垂危，这样都不属于赔付条款，那么这个条款就有欺骗性。”杨先生说，赔不赔付应该有明确的评判标准，医学上到底多少数值算是严重？他让保险公司拿出具体的临床数据，但保险公司始终也没有出具。”
先天性、不够严重系统性红斑狼疮屡遭拒赔
上边的案例中，记者致电相关保险公司询问无法赔付的原因，工作人员表示需要上报再回复，但迟迟未得到回复。如果我们翻下新闻不难发现，系统性红斑狼疮被拒赔的新闻经常出现，因不够严重被拒赔已不是什么新鲜事。
该案例中保险公司认为红斑狼疮需经肾脏活检确认，符合WHO诊断标准定义Ⅲ型或Ⅲ型以上狼疮性肾炎的标准才可以赔付，同时由于吴女士母亲患系统性红斑狼疮，认为吴女士有家族病史，而吴女士由于当时正处于月经期，所以未做肾活检。最终此案件法院全额判赔。
该案例中沈女士被拒赔的原因是保险公司认为隐瞒病史和未达到规定赔付标准，法院审理认为保险公司业务员投保时未向投保人说明，而沈女士的疾病虽然未达到合同条款约定的具体严重程度但保险公司没有将该条款的含义及法律后果充分向沈女士说明，存在过错。最终法院判赔10万（保额的一半）
如果从这些案例中拒赔的原因来看，各种原因的都有，但有个共同的特征就是没有达到约定的条件，而未达到约定条件中更多的是不符合WHO诊断标准定义的Ⅲ型至Ⅴ型狼疮性肾炎。
当然，也有保险公司对系统性红斑狼疮积极赔付的案例，比如中保网发的下边这个案例：
本案例中的被保险人黄女士确诊患了系统性红斑狼疮，但由于在治疗中，无法提供有效病历及病程记录，所以其是否达到重疾标准、是否满足赔偿条件暂时无法判断，在这种情况下保险公司主动与主治医生进行沟通，结合诊疗及用药细节确定属于赔付范围。显然这家保险公司在理赔上树立了积极的正面形象。
小编这里也希望能够有更多的保险公司能够积极主动的处理这种案件，应注重事实而不应过度的要求这种证明那种证明，当然这只是个希望，保险公司为了控制赔付率愿意这样做的并不多。因此呢，只能提醒消费者购买保险时多注意，同时女性消费者如再有患系统性红斑狼疮性肾病被拒赔也不要轻易放弃自己的权益。
为什么系统性红斑狼疮这么多拒赔？
保险行业协会发布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中规定的25种重疾并不包括系统性红斑狼疮，所以各保险公司对系统性红斑狼疮的定义是有差别的，但有一个共同的要求就是除了符合临床确诊还必须符合WHO诊断标准定义的III型至V型狼疮性肾炎。
而这个分型的确定就需要做肾脏活检，肾活检即常说的肾穿刺，但不是所有病人都必须要做这项检查的，有些病人则是不能做肾脏活检的，比如独立肾、严重的出血倾向、重度高血压不能纠正、肾脏及穿刺部位感染做肾活检都是需要格外谨慎的，有一定的危险性。再有如果疾病进入晚期状态，出现慢性肾衰竭，肾脏病变已处于不可逆状态，那么再做活检已经没有意义。
因此，很多病人都是临床确诊并未做肾脏活检，一些不适合做肾脏活检的病人不可能因为保险理赔需要达到分级标准而冒险去做，没有做肾活检，自然就造成很多系统性红斑狼疮患者被保险公司拒赔。这一条件就像心脏瓣膜术要求必须开胸手术一样，明明有危险性低、不需开胸的胸腔镜心脏手术，谁会因为不能赔付就选择危险性高的开胸手术呢，因此《重大疾病保险的疾病定义使用规范》修订版征求意见稿中就将开胸改成了切开心脏，然而系统性红斑狼疮依然没有列入到规范中的重大疾病。
关于系统性红斑狼疮性肾病
系统性红斑狼疮是一种多发于青年女性的累及多脏器的自身免疫性炎症性结缔组织病，早期、轻型和不典型的病例日渐增多。系统性红斑狼疮性肾病，又称为狼疮性肾炎，是系统性红斑狼疮累及肾脏，造成肾功能损伤。多发群体为20～40岁女性，系统性红斑狼疮的病因并不明确，所以目前仍无法根治。