有很多患者经常问:
“我的尿蛋白降不下去,吃激素也降不下去,该怎么办?”
这部分患者中,相当一部分属于「难治性肾病综合征」。
肾病综合征,约占慢性肾小球肾炎的1/3,这是一种症状很明显的肾病。
肾综一般会有高度水肿,诊断标准是大量蛋白尿大于3.5克/24小时,并且低蛋白血症低于30g/L。同时满足这俩条件可诊断为肾病综合征。
肾综的首选药物是激素,但是,临床上使用激素治疗肾病综合征,有效并且较少复发的患者只有约40%,还有60%是「难治性肾病综合征」。
难治性肾病综合征具体是哪些患者?
具体包括3种:
1.激素抵抗:足量激素(每天每公斤体重1mg),8周无缓解;
2.激素依赖:减量过程中、或停药2周内复发;
3.频繁复发:6个月内复发达到2次,或1年内复发达到3次。
难治性肾病综合征该怎么办?
一部分肾病综合征确实难治,还有一部分是人为的诊治失误,咱们先说人为因素:
1.误诊
有的患者做肾穿,穿出来是微小病变性肾病,但是用激素治疗发现效果不好,这就要考虑是不是肾穿刺误诊了。
比如是局灶节段性肾小球硬化,穿出来的肾小球太少或没有穿到关键部位,或是早期的膜性肾病。这些病理标本从光学显微镜看上去,很像是微小病变,就容易误诊。
2.治疗不规范
治疗肾病综合征,若是单用激素,需要用足量,但有些患者的起始治疗剂量没达到足量;
比如膜性肾病,需要激素联用免疫抑制剂,有些患者单用激素效果不好;
又比如有肾综患者,伴有腹水、胃肠道水肿,吸收不好,口服激素效果就差,需要静脉给药;
再比如肝功能有问题的患者,用泼尼松效果差,因为泼尼松在体内的转化(需要肝脏参与)受到限制,发挥不了作用,这部分患者要用泼尼松龙。
3.漏掉了并发症
感染、血栓等并发症,如果症状明显的话,病人和医生都不会漏。
但有些患者的症状不明显,比如部分病人伴有毛囊感染、尿路感染,病人没有不舒服,医生也忘了问,容易漏过去,导致效果不好。
4.病人的依从性差
有些难治性肾病,激素需要用12周或16周才能见效。但有的患者治疗一个月、两个月,看不到尿常规里加号减少,就不吃药了,或者在急躁的情绪下转而寻求一些偏方、秘方。激素维持时间不够,效果就达不到。
除开以上人为因素,遇到真正的难治性肾病综合征,该怎么办?
常见的难治性肾病综合征有3种:
1.难治性膜性肾病
有1/3的膜性肾病患者,在发病1-2年内会得到部分缓解、2-3年内会得到完全缓解,这是自愈的。
但还有30-50%的膜性肾病患者,治疗效果不如人意,逐渐向尿毒症进展,需要动态监测抗磷脂酶A2受体抗体。
膜性肾病的初始治疗经常是用环磷酰胺。
如果环磷酰胺不见效果,建议使用利妥昔单抗,以及钙调磷酸酶抑制剂(环孢素和他克莫司),一般来讲,利妥昔单抗长期缓解效果更好、复发率更低。
但也有更换免疫抑制剂后仍然不见效果的患者,那么环磷酰胺、利妥昔单抗、钙调磷酸酶抑制剂三者中需要联用2种。
2.成人微小病变性肾病
成人的微小病变肾病,虽然见效比儿童的慢,但一般也可在治疗一段时间后得到缓解。需要