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第一章朱良春益肾蠲痹法治疗风湿病概论
第一节风湿病概述（下）
三、风湿病的分类
风湿病是一大类病种繁多的疾病的总称，各病种的病因、病机、临床症状及预后差别很大，不少疾病的病因尚未完全阐明，病理、临床症状、体征、治疗认识观点存在不少差异，因此历代医家对风湿病的分类不尽相同，名称相当复杂，大致从病因、病位、证候、特征等方面进行了分类。国医大师朱良春在临床上综合前人分型，结合个人的实践体会，也形成了朱良春痹症分类方法。借古鉴今，现将风湿病的分类，大体归纳如下：
(一)按病因分类
按病因分类，始见于《*帝内经》，从病因角度对风湿病进行分类，这种分类法是根据疾病发生的原因进行分类或命名，至今仍为风湿病的主要分类方法之一。
1.风痹亦称“行痹”。症状表现为关节疼痛，屈伸不利，关节游走疼痛，，恶风发热、汗出，苔白，脉浮。
风痹以感受风邪为主，侵犯肌肤、关节、经络，以其性走窜，疼痛游走不定为症状特点。因风为阳邪，“上先受之”，故多发于上肢、肩背等处；卫阳不固，腠理空疏，故有恶风、汗出之表现。
2.寒痹亦称“痛痹”。症状表现为肢体关节疼痛，痛有定处，得热痛减，遇寒痛增，关节屈伸不利，苔白，脉浮紧。
“寒痹”因阳气不足，感受寒邪为主，其表现以肢体关节疼痛为著，固定不移，遇寒加重，得热痛减或缓解。《*帝内经》所谓:“痛者，寒气多也，有寒故痛也。”因阳气不足，又寒主收引，其性凝滞，故其症常兼恶寒、肢体拘挛、屈伸不利、脉弦紧等。
3.湿痹亦称“著痹”、“着痹”。症状表现为肢体关节疼痛重着，肌肤麻木，手足沉重，活动不利，苔白腻，脉濡缓。
“湿痹”以感受湿邪为主，湿邪留滞于肢体、关节、肌肉之间，临床表现以上述部位肿胀疼痛、重着麻木为特征。因脾主湿，而湿性粘滞，阻碍气机，故一般“湿痹”多兼有脾湿不运或湿困脾土及气机不畅等症状，如头沉而重、胸闷纳呆、腹胀身倦、苔腻、脉濡缓等。
4.热痹症状表现为关节疼痛灼热红肿，发热口渴，烦闷不安，汗出恶风，舌红苔*燥，脉滑数。
“热痹”多因感受热邪或湿热之邪，或风寒湿邪入里化热，以肌肉关节的红肿热痛，伴有身热、汗出、口渴、舌苔*腻、脉象滑数为特点。因火热阳邪，色赤人心，且易伤阴津，故红肿明显，常兼有红斑、结节，口渴，便干。这种风湿病疼痛显著，关节不能屈伸，医家多述之为“疼烦”。
5.燥痹是以感受燥邪为主，或由于阳热之邪化燥伤阴，引起肌肉筋骨关节失于濡养而致的一类痹证。《皇帝内经》即已论及:“痹或痛，或不痛，或不仁，或寒，或热，或燥，或湿，其故何也?”对于燥邪致痹，虽未展开论述，但已意在其中。“燥痹”之表现，因“燥胜则干”，以阴血津液不足，筋骨关节失于濡养，出现肌肉瘦削，关节不利，口鼻干燥，目干而涩等症为主要特点。
上述风、寒、湿、热、燥诸痹，为单一外邪为主致病者。但临证所见，外邪侵袭，则多兼夹而至，或复合外邪致病，或邪气入里而化，导致风寒湿热，错综复杂。临证又以风寒湿痹和湿热痹多见。
6.风寒湿痹风寒湿邪兼夹而至，为“风寒湿三气杂至，合而为痹”之本义。但临证辨析，应辨三者之中，孰轻孰重。有以风、湿为主者，称为“风湿痹”；有以寒、湿为主者，称为“寒湿痹”；若风寒湿三气兼重，则以“风寒湿痹”名之。
7.湿热痹属于《内经》指出的“其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热”之热痹。临床所见，一般热痹多为“湿热痹”。对于热痹的认识，《*帝内经》已有明论。但汉唐之时多以风寒湿论痹，虽然仲景有白虎桂枝之治，但作为大法，毕竟从湿热论痹者较少。唐代孙思邀《备急千金要方》明确提出用犀角汤治“热*流入四肢历节肿痛”，是对风湿病学的一大贡献。吴鞠通《温病条辨》之“湿痹”和“暑湿痹”，实际上皆是“湿热痹”。其病因病机被明确为“湿聚热蒸，蕴于经络”。吴鞠通认为痹证之中“寒湿固有，热湿尤多”，并以加减木防己汤为治痹之祖方。
（二）按部位划分
根据病变部位进行划分，是对痹证分类的一种传统方法。早在《*帝内经》即有五脏痹、五体痹之称，沿用至今。随着中医风湿病学的发展，近世又有将风湿病按肢体部位划分的分类方法，如颈痹、肩痹、腰痹、膝痹、足痹。经络学说研究的深入，促进了痹证经筋学说的出现。
1.五体痹与五脏痹
①皮痹与肺痹皮痹是以皮肤浮肿，继之皮肤变硬、萎缩为主要症状的一种病证。外感风寒湿邪是本病主要病因，正如《*帝内经》所谓之“以秋遇此者为皮痹”；先天禀赋不足或情志失调、饮食劳倦是发病的内在因素。其病机不外邪气痹阻、气血不畅，或正气虚衰、皮肤失荣两端。古医籍关于皮痹的证候描述有“在于皮则寒”，“血凝于肤者为痹”，“皮肤顽厚”，“皮肤无所知”，“遍身黑色，肌体如木，皮肤粗涩”等。概括起来，皮痹的主要表现为皮肤寒冷、肿胀、变厚、发黑，皮肤感觉迟钝、麻木。皮痹临床上除有皮肤损害的表现外，还常伴有肌肉、关节及脏腑功能失调的症状。该病与西医学所说的硬皮病相类似。轻者似局限性硬皮病，重者似系统性硬皮病，包括肢端硬化及进行性系统性硬化。
肺痹是由皮痹日久不愈，肺脏虚损，又感风寒湿邪，浸淫于肺脏，致肺气痹阻，宣降失司，而有皮肤麻木不仁，状若虫行，甚而变硬，皮肤可见瘾疹风疮，搔之不痛，进而出现喘嗽气急，胸背疼痛，心胸烦闷，卧则气喘，甚则呕恶的一种病证。西医结缔组织病与自身免疫性疾病如全身性硬皮病、系统性红斑狼疮、皮肌炎、干燥综合征等有间质性肺炎、弥漫性肺纤维化等病变者属“肺痹”范畴。
皮痹与肺痹的关系，《素问·痹论》指出：“皮痹不已，复感于邪，内舍于肺”。从皮痹与肺痹的证候和病程的描述来看，与现代医学的硬皮病符合。硬皮病的特征是皮肤显著增厚、硬化，颜色随病情发展渐呈深棕色和棕褐色，皮肤感觉迟钝、麻木不仁，且大多伴有雷诺氏现象。近年来中西医专家研究硬皮病的结果证实，其基本病机是血瘀。用电阻或容积描记法测试硬皮病患者的中指血流图，看到代表血流量的波幅明显降低，表示血管弹性的重搏波不明显或消失，说明末梢血液供应明显减少，微循环灌流不良。甲皱与球结膜微循环均有血液瘀滞及红细胞聚集所致泥团样、断流样血流，血流速度减慢。当系统性硬皮病累及肺时，可发生肺广泛纤维变及囊肿性变，以至肺功能不全，出现呼吸困难、胸膈胀满、喘促等症。我们在临床上观察到，当系统性硬皮病累及消化道时，主要表现为食管排出排空障碍，胃、十二指肠和小肠张力低，蠕动缓慢，可出现吞咽困难、恶心呕吐等症。日本学者报告的59例中，具有消化道症状者26例(44.9%)，其中以食管病变引起吞咽困难及脚骨后烧灼感的发生率最高。这些表现与《*帝内经》所谓“肺痹者，烦满喘而呕”的描述十分相符，故由皮痹发展为肺痹可看作是系统性硬皮病累及于肺和消化道的表现。
②肌痹与脾痹肌痹是指风寒湿、热*等邪侵淫肌肉，闭阻经络，气滞血瘀，出现一处或多处肌肉疼痛，麻木不仁，甚至肌肉萎缩，痿软无力，手足不遂的病证。《*帝内经》：“痹……在于肉则不仁”，“四肢缓而不收持”，“体痒淫淫如鼠走其身上，津液脱，腠理开，汗大泄，鼻上色*”，“汗出，四肢痿弱，皮肤麻木不仁，精神昏塞”等。概括起来，肌痹的主要表现为肌肉疼痛、顽麻不仁、四肢痿软甚或手足不遂。该病主要包括多发性肌炎、皮肌炎、重症肌无力、流感病*引起的心肌炎，或进行性肌营养不良等病。
脾痹多由肌痹日久不愈，加之脾气虚弱，复感风寒湿邪，内舍于脾，致脾气更虚，湿浊内困而成，是以肌肉疼痛酸楚、麻木不仁、四肢痿软基础上，进而出现脘腹胀满、饮食乏味、阵发咳嗽、呕吐清水等为主要特征。该病多见于西医的多发性肌炎、皮肌炎、进行性肌营养不良症、系统性红斑狼疮、重症肌无力等疾病中，影响消化系统功能，出现消化道病变者。
关于肌痹与脾痹的关系，《素问·痹论》指出：“肌痹不已，复感于邪，内舍于脾。”这些描述，与现代医学的多发性肌炎、皮肌炎相类似。以肌肉发炎、变性、退化为主要病理特征。大多呈对称分布。四肢近端肌肉常先受损，再累及其他肌肉。肌肉在进行性萎缩下肌力急骤减退、软弱无力，出现动作困难。袁子震在《中华消化杂志》年第4期报告的57例皮肌炎中伴吞咽困难者35例，占61％。本病还常伴发恶性肿瘤，以胃癌、肺癌、鼻咽癌为多见。潘乐泉于《中华皮肤科杂志》年第3期报告的34例皮肌炎中伴发恶性肿瘤者10例，占29.2％。因此，《*帝内经》所谓“脾痹者，四肢懈惰，发咳呕汁，上为大寒”，盖指多发性肌炎、皮肌炎伴有咽喉或食管的肌肉病变或伴有胃癌、肺癌、鼻咽癌等情况而言。“痹，其时有死者……其入藏者死”，正说明肌痹绝非轻证。
③筋痹与肝痹筋痹指因人体正虚，风寒湿热之邪客于筋脉，或内伤于筋，或痰湿流注筋脉，气血闭阻，致临床以筋急拘挛、抽掣疼痛、关节屈伸不利、腰背强直、步履艰难等为主要表现的一种病证。古医籍关于筋痺的证候记载有：痹“在于筋则屈不伸”，“筋挛节痛，不可以行”，“肝脉……微涩为瘈挛筋痹”，“筋缩挛，腰背不伸，强直苦痛”，“脚手拘挛，伸动缩急”，“游行不定”等，概括起来，主要症状表现为筋急挛痛，腰背强直，步履艰难。西医的坐骨神经痛、肩周炎、腱鞘炎以及一些创伤、慢性劳损等因素引起的肌腱粘连而活动不便的病症，属于“筋痹”的研究范畴。
肝痹多由筋痹不已，复感外邪，内舍于肝所致，临床以胸胁胀满或疼痛，夜卧多惊，筋挛节痛或阴缩为主要表现。该病包括西医的结缔组织病变涉及于肝者，究竟属于何种风湿类疾病，尚待研究。
筋痹与肝痹的关系，《素问·痹论》指出：“筋痹不已，复感于邪，内舍于肝”。这与现代医学的某些脊神经疾病(坐骨神经痛、臂丛神经炎等)相类似。如坐骨神经痛，临床上根据其发病部位不同，分为根性和干性两种。前者主要表现为下背部痛和腰部僵直感，局部有明显压痛，腰骶部位及下肢活动受限制或呈保护性姿势(“腰背不伸，强直苦痛”)；后者主要表现为沿坐骨神经分布区疼痛。疼痛多呈持续性钝痛而有发作性加剧，或呈烧灼样、针刺样、刀割样性质，活动受限(“筋挛节痛，不可以行”)。一般说来，筋痹和骨痹的区别是：“手屈而不伸者，其病在筋；伸而不屈者，其病在骨。”下肢亦同理。应当指出，中医所说的筋不仅仅包括脊神经，也包括韧带、肌腱在内。因此，象风湿性关节炎一类以关节韧带病变为主者，有时亦可归属于筋痹。因此，筋、骨痹往往并见。当筋痹日久不愈，进一步发展就会出现肝痹的证候：“夜卧则惊，多饮，数小便，上为引如怀（形容腹部胀大，如怀孕之状）”，“有积气在心下支胠……腰痛、足清、头痛”。肝主筋，其经脉下过阴器抵小腹，上循喉咙入颃颡，其疏泄功能直接关系到人体气机的调畅，而气机调畅又是水液代谢的必要条件。若筋痹不已，寒湿或湿热等邪就会入舍于肝。肝气郁滞，则“积气在心下支胠”，胀满不舒，有如怀子之状；气机郁闭，水液代谢失去调节，故可出现多饮、小便数等症；“肝藏魂，肝气痹则魂不安”，或坐骨神经痛，当夜卧变换体位时，压迫了疼痛部位，都可导致“夜卧则惊”。因此，肝痹实际上是指在筋痹基础上出现肝气郁闭、疏泄失常的情况而言。
④脉痹与心痹脉痹是以正气不足，六淫杂至，侵袭血脉，致血液凝涩，脉道痹阻，而引起的以肢体疼痛、皮肤不仁、皮色黯黑或苍白、脉搏微弱或无脉等为主要特征的一种病证。古医籍关于脉痹的证候描述有：“血凝而不流”，“令人萎*”，“其脉左寸口脉结而不流行，或如断绝者是也”。可见脉痹最突出的表现是脉搏减弱或消失。该病主要包括西医的静脉炎、大动脉炎及雷诺病，以及血栓闭塞性脉管炎、结节性动脉炎、闭塞性动脉粥样硬化、下肢静脉曲张、肢体动脉栓塞等周围血管疾病未发生溃疡或坏疽等相关疾病。
《素问·痹论》指出“脉痹不己，复感于邪，内舍于心”。心痹除了脉痹的某些症状外，尚见胸闷、心悸、短气，甚或咯血、水肿，心慌气喘等症状。西医的风湿热急性发作或反复发作后遗留的心瓣膜病变而形成的风湿性心脏病属“心痹”的范畴。
⑤骨痹与肾痹骨痹是由六淫之邪侵扰人体筋骨关节，闭阻经脉气血，出现肢体沉重、关节剧痛，甚至发生肢体拘挛屈曲，或强直畸形的病证。古医籍关于骨痹的证候描述有：“骨重不可举，骨髓酸痛”，“挛节”，“举节不用而疼，汗注烦心”，“卷肉缩筋，肋肘不得伸”，“寸口脉沉而弱……历节*汗出”，“盛人脉涩小，短气，自汗出，历节疼，不可屈伸”，“疼痛如掣”，“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐”，“痛苦攻心，四肢挛急，关节浮肿”等。概括起来，骨痹的主要症状是：一个或数个关节疼痛、肿胀、屈伸不利，甚或关节僵直不用。西医的类风湿关节炎、强直性脊椎炎、骨关节炎、大骨节病、多发性骨髓瘤、痛风等病种而出现骨痹的主症时，可参考骨痹论治。
肾痹为骨痹不已，内有肾虚，复感外邪，内舍于肾；或虽无肾虚，但邪舍于肾经及肾之外府，表现以关节疼痛，骨重难举，腰背酸痛，甚则关节肿大变形，倦曲不伸，步履艰难，以及兼见肾虚证候为特征的一类痹证。“肾主骨”。肾痹与骨痹关系最密，两者可以互参。典型的强直性脊柱炎即属“肾痹”。当正常的腰段生理弯曲消失，胸段生理弯曲显著后凸，髋关节强硬，颈项前倾，躯干在髋关节处屈曲、前弯呈弓形时，恰与《素问·痹论》“尻以代踵，脊以代头”的肾痹相符。肾痹还可见于西医学中多种疾病，如结缔组织疾病之类风湿关节炎（关节变形疼痛），自身免疫性疾病之系统性红斑性狼疮（病变影响于肾），骨关节疾病之骨关节炎（颈椎病、腰椎肥大性关节炎、膝关节肥大性关节炎、跟骨骨质增生症、肥大性髋关节炎）、致密性骶髂关节炎，代谢性疾病之痛风（病损及肾），以及大骨节病等。这类疾病在病变发展的某一阶段，临床表现与肾痹有相似之处。
通过以上对五体痹证证候及其与现代医学某些疾病的关系分析可以看出，《*帝内经》对五体痹证的描述是符合实际、有根有据的，是从临床实践悉心观察、认真总结归纳出来的。五体痹与五脏痹不是各自独立、互不相干的疾病，而是同一疾病发展的不同阶段。五体痹是形成五脏痹的基础，某一体痹具有向其相合的内脏发展的倾向性。但是否发展成脏痹，主要决定于脏腑的强弱、血气的多少、邪气的盛衰。皮痹易向肺痹发展，肌痹易向脾痹发展，脉痹易向心痹发展，筋痹易向肝痹发展，骨痹易向肾痹发展，这只是体痹向脏痹发展的一般规律。实际上，一种体痹可累及多个脏器，形成多种脏痹，同一种脏痹又可由多种体痹发展而来。这反映了痹证病程演变的复杂性。
2.肢体痹
肢体痹是按肢体部位分类的风湿病，侧重于反映风湿病的肢体病位。肢体痹可以作为风湿病的二级病名，主要表现为肢体某部位的疼痛、活动不利，以肢体痹论治风湿病在临床上有着重要的意义，是对痹病传统以脏腑为中心进行辨治的有效补充。
①颈痹颈痹是由于感受风寒湿邪，或长期劳损，或外伤等致病因素作用于颈部，使颈部经络气血运行不畅，脉络受损，或年老体弱、久病等造成肝肾不足，颈部肌肉筋骨失养，引起的头颈部疼痛，活动不利，甚则肩背疼痛，或肢体一侧或两侧麻木疼痛，或头晕、目眩，或下肢无力、酸沉，步履不稳，甚或肌肉萎缩等临床症状错综复杂的一种病证。
②肩痹肩痹多由于年老体弱，肩部筋肉失养，或劳累过度，肩部筋肉劳损，加之不慎感受风寒湿之邪而发病，以肩部慢性钝痛、活动受限为主症。肩痹有“五十肩”、“冻结肩”、“肩凝症”、“漏肩风”等别称。
③腰痹腰痹是指腰部一侧或两侧疼痛为主症的病证。多由肾亏体虚、外邪杂至或跌扑伤挫损伤等引起。《*帝内经》云：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣”，该病与肾的关系密切，腰痹的基本病机特点为肾虚不足、经脉痹阻，腰痹严重时，可连及腰脊、腰胯、腰膝、腰腿。
④膝痹膝痹是以肝肾亏虚为内因，复感外在之风寒湿邪，致膝部筋脉、肌肉及骨节疼痛、重着或肿大、屈伸不利为主症的病证，本病严重者，日久不愈，骨节肿大，筋缩肉萎，可形成“鹤膝风”。
⑤足痹足痹是因肾、肝、脾亏损，外邪侵袭或跌打损伤等，致足部关节筋骨、肌肉失养，经脉气血凝滞不通，而引起的以足部疼痛、肿胀、麻木、功能受限为特征的病证，临床以足跟痛最为常见。
3.经筋痹
经筋是十二经脉在肢体外周的连属部分。十二经筋皆可患痹，总称十二经筋痹。经筋痹多属现代中医骨伤科的慢性筋伤，一般来讲，以推拿、针灸治疗疗效为佳。
按部位分类包括五体痹、五脏痹、肢体痹、经筋痹四类，前两者是一内一外的关系，后两者是一横一纵的关系，通过内外纵横的分类法，痹证的部位分类法已经日臻全面。
（三）按证候分类法
证候是病机变化的概括，它反映了疾病的本质，对临床施治有决定性的作用，所以按证候分类，对临床有很大的指导意义。由于风湿病的分类涉及病因、病位、病性、病机及临床特征多个方面，故其证候复杂多变，不胜枚举。但就其常见证候而言，不外虚证、实证、虚实夹杂证，兹概述如下。
1.属于实证范畴者偏于寒证者有：风寒痹阻证、风湿痹阻证、寒湿痹阻证、瘀血阻滞证、痰瘀痹阻证、营卫不和证等。偏于热证者：湿热痹阻证、热*痹阻证、暑湿痹阻证、瘀热痹阻证、寒热错杂证等。
2.属于虚证范畴者有气血亏虚证、气阴两虚证、阴虚内热证、气虚血瘀证、脾肾阳虚证、肝肾阴虚证、心脉瘀阻证、阴阳两虚证等。
3.虚实夹杂证范畴者有卫虚寒侵证、脾虚湿阻证、肾虚寒盛证、血虚脉瘀证、肺虚脾燥证、气虚血滞证等。
(四)朱良春痹证分类法
国医大师朱良春在临床上综合前人分型，结合个人的实践体会，将痹证分为风寒湿痹、风寒湿郁久化热痹及正虚邪恋型三型；对病程长、病势重、病情复杂、久治难愈的一类疾病，则倡用“顽痹”之名。朱良春在年就明确指出：“顽痹，是指慢性风湿关节炎、类风湿关节炎及脊柱增生等病程较长、症情顽缠、久治不愈之病例”（见《北京中医学院学报》年第3期）。针对西医痛风性关节炎，朱老认为：痛风性关节炎患者多为形体丰腴痰湿之体，并有嗜酒、喜啖之好，导致脏腑功能失调，升清降浊无权，患者关节疼痛以夜半为甚，且有结节，或溃流脂液，患者受寒受湿虽为诱因之一，但湿热瘀滞内阻，才是其主要病机，因此名之为“浊瘀痹”，如筋痹、皮痹等部位分类法，朱老按其疾病实质，遵习用之。
此外，风湿病还有以临床特征，有行痹、痛痹、著痹、周痹、众痹、历节、痛风、鹤膝风、鼓槌风、漏肩风、尪痹等命名；另外，古人有以发病季节时令分类，春夏秋冬四时，根据月令不同，有孟、仲、季不同的痹证，如孟春痹、仲春痹、季春痹等，随中医临床诊疗规范标准化建设需要，渐少用之。
（本篇文章出自朱婉华院长主编《朱良春益肾蠲痹法治疗风湿病》，医院全国名老中医学术传承工作团队整理上传，如需转载，请注明出处。）
