白癜风中医诊疗倡导者 http://baidianfeng.39.net/bdfby/yqyy/敲黑板！划重点！星宝要开课啦~~
到目前为止星宝发现还有很多小伙伴并不清楚上海人寿商业医疗保险的理赔*策。有些小伙伴很困惑为什么保险被拒赔了；有些小伙伴理赔成功了，但却不知道理赔金额是怎么计算出来的。下面星宝就大家常见且感兴趣的问题，带大家深扒一下理赔*策。
Part1：理赔时间
理赔保障时间：.5.1-.4.30
理赔受理时间：.5.1-.4.30
也就是说A员工在年4月25日发生的医疗费用在年4月25日也可以提出理赔申请。
Part2：保障项目保障范围
补充门急诊医疗保障、补充住院医疗保障
★理赔范围
1、普通门急诊：医保范围内%赔付（含挂号费、诊疗费和医药费甲、乙类药）；
2、专家、特需门诊：医保范围内%赔付（含诊疗费和医药费甲、乙类药）。?今年新增
举个“栗子”
发票中“现金支付”、“个人账户支付”、“分类自付”、“自负”部分为可理赔费用。
★注意事项
根据去年理赔数据的分析来看，有以下两种原因是拒赔率较高的，星宝在此特别为大家解释一下，其他还有一些非保险保障责任范围的内容就不一一给大家罗列啦~
1、重大既往症（指被保险人在投保前已罹患的慢性疾病或已出现的症状）不予理赔，除此之外的一般既往症可以理赔。以下是重大既往症的定义：
①癌症(恶性肿瘤)；
②心脏病（心功能不全II级以上）、心肌梗塞、心肌病、冠状动脉疾病、先天性心脏病主动脉血管瘤、脑中风（脑出血、脑梗塞）、脑瘤、脑血管疾病、严重脑损伤；
③肌萎缩性（脊髓）侧索硬化症、脊髓灰质炎、脊髓病变、强制性脊柱炎、严重椎间盘疾病、运动神经元疾病、癫痫、深度昏迷、瘫痪、大脑去皮层综合征（持续植物人状态）、巴金森氏症、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症、双耳失聪、双目失明、多个肢体缺失、多发性硬化症、肌营养不良症；
④明显的语言障碍或实力障碍、精神病（以国际疾病分类ICD-10精神与行为障碍分类为准）、痴呆；
⑤高血压（II级以上）、支气管扩张伴反复咯血且合并肺部感染者、肺气肿、肺结核、终末期肺病、原发性肺动脉高压、慢性呼吸衰竭、慢性阻碍性支气管疾病；
⑥急性或亚急性重症肝炎、慢性活动性肝炎、丙型肝炎、肝硬化、慢性肝功能衰竭失代偿期、慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、慢性肾脏疾病、肾病综合症、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿*症期）；
⑦再生障碍性贫血、血友病、地中贫血症、白血病；
⑧糖尿病、糖尿病并发症、红斑狼疮、硬皮病、类风湿关节炎、酒精滥用、艾滋病；
⑨重大器官移植术或造血干细胞移植术、冠状动脉搭桥手术（或称冠状动脉旁路移植术）、冠状动脉血管成形术、心脏瓣膜手术、主动脉手术、外科手术植入物取出、替换手术；
⑩各类先天性疾病、先天性畸形、性传播疾病、传染病（指《中华人民共和国传染病防治法》规定的传染病）。
2、代诊（指被医院，由他人代诊或代配药的情况）不予理赔。
女性生育责任保障
★理赔范围：
同补充门急诊医疗保障、补充住院医疗保障。
★注意事项
1、理赔不包含生育津贴；
2、被保险人怀孕、流产、分娩（含剖腹产）、避孕、绝育手术、治疗不孕不育症、人工受孕及由此导致的并发症不予理赔。
重大疾病责任保障
★理赔范围：
目前上海人寿可理赔的重大疾病有40中，具体病种详见下表。
★注意事项：
在理赔保障时间内初次确诊的重大疾病及后续诊疗费用可以理赔。但是在理赔保障时间之前已罹患重大疾病，在理赔保障时间内需要持续接受治疗所产生的费用不予理赔。
人身意外保障
★理赔范围：
1、身故：一次性赔付保险金；
2、意外残疾：一次性赔付保险金，赔付标准对身体功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金赔付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金赔付比例为%，伤残程度第十级对应的保险金赔付比例为10%，每级相差10%。
Part3：医院范围
1、医院主要指当地二级及医院，医院，医院、医院、医院、医院、联合诊所、医院。也不包含二级及二级医院中的家庭病房、挂床住院、外宾病区、特诊（特需）病区、特诊（特需）病房和合资、独资病房（医院）；
2、该医院必须医院管理规则设置标准的医疗设备，且有合格医师及护士提供医疗及护理服务。不包括作为诊所、康复、护理、休养、戒酒、戒*等或类似的医疗机构；
3、不包括不能出具电脑打印发票医院。
Part4：医保卡使用说明
1、门诊住院，有医保卡的员工请使用医保卡以便医保及时结算。
2、员工在办理医保卡过程中，可不用医保卡就医，保险公司承担在此期间发生的合理的门急诊和住院医疗费用，但理赔时请您提供人事部门出具的相关证明。办卡期间最长为3个月，超过规定期限后不使用医保卡就诊的费用，保险公司将不予赔付。
3、有医保被保险人因工伤及交通意外事故就诊可不强制使用医保卡。
好啦！本期的商业保险*策就说到这儿，内容有点多，大家记得收藏哦，下回遇到理赔问题可以再回顾一下。星宝愿大家每天都健健康康、开开心心！
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