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职工慢性病准入标准及办理哈喽！小弥医疗知识小课堂又开课了。关于“慢性病”，上一期我们和大家分享的知识点涉及到：慢性病、特殊病的定性和种类、慢性病、特殊病就医证办理流程和医保报销待遇的说明。在今天，我们就要说说职工慢性病准入标准及办理程序，走起！慢性病的病种和范围
精神病（精神分裂症、情感性精神障碍）、癫痫、帕金森氏病（震颤麻痹）、冠心病、支气管扩张、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、慢性心力衰竭、脑血管意外（脑出血、脑梗塞）、糖尿病、肝硬化、老年性前列腺增生Ⅱ°、Ⅲ°、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、需要临床治疗的结核病、慢性活动性肝炎、原发或继发性高血压、类风湿关节炎、甲状腺机能亢进（减退）、阿尔茨海默病、系统性硬化症、干燥综合症、重症肌无力、强直性脊柱炎、原发性青光眼、运动神经元病。
慢性病症办理流程
起付线及支付标准
一个自然年度内支付一次起付线，标准为元，患一种、两种、三种及以上慢性病一个自然年度内累计报销限额分别为2元、元、元。
相关咨询弥渡县医保中心城镇职工慢性病窗口-慢性病准入标准
（一）精神病
A.精神分裂症：
1．必医院（含二级）精神专科“精神分裂症”的病情证明；诊断必须符合下例标准：A.症状学标准在下述症状中，至少要肯定具有两条，如不肯定至少要具有三条：联想障碍；特征性妄想；情感淡漠、倒错或痴笑；特征性幻听；行为障碍；意志减退；被动体位；思维插入、被夺或中断。B.严重程度标准：严重影响下列能力之一时：工作学习能力；生活自理能力；有效的相互交流能力；对自已疾病的认识能力（自知力）。C.病程标准：持续病程至少有三个月。D.排除标准：排除器质性、症状性、中*性及情感性精神障碍。
2．有医院精神科的病史。审核标准：同时具备1、2条。
B.情感性精神障碍（包括躁狂症、抑郁症、双相情感障碍）：
1．必须医院（含二级）精神专科“情感性精神障碍”的病情证明，抑郁症病程应在两年以上和具有一年以上的就医记录；躁狂症的核心症状是情绪高涨，伴思维敏捷和言语动作增多。抑郁症的症状与躁狂症恰恰相反即情绪低落、思维迟钝和言语动作减少。双相情感障碍：过去有躁狂发作，本次表现为抑郁发作者或过去有抑郁发作，本次表现为躁狂发作者。
2．有医院精神科的病史。审核标准：同时具备1、2两条。
（二）癫痫
1．医院（含二级）专科诊断“癫痫”的病情证明；
2．有癫痫发作史，或半年以上服抗癫痫药物记录；
3．脑电图诊断“癫痫”的报告（脑电图有棘-慢复合波、多棘-慢复合波或尖慢复合波等异常放电）。审核标准：具备1、2或1、3条。
（三）帕金森氏病
1．有服用多巴胺类药物史；
2．病史半年以上，有病历记录，具有震颤、肌强直、运动徐缓、姿势维持障碍等临床症状；
3．有因帕金森氏病住院病史（头部CT或MRI扫描等检查支持本病诊断）。
审核标准：具备1条，加2、3条中任意一条。
（四）冠心病
1.冠状动脉造影、冠脉CT检查有冠状动脉动脉狭窄的结果；2.心肌梗死的病历记录，心肌坏死标志物检查（TnI、TnT、CK、CKMB）；3.医院冠心病住院史；4.三次以上（含三次）心电图ST、T明显缺血性改变，或运动试验阳性；5.有典型的心绞痛症状。审核标准：具备1或2中任意一条，或具备3、5两条中的任意一条加4条。
（五）支气管扩张
1.胸部HRCT（高分辨CT）诊断为“支气管扩张”；2.一次住院病史；3.具有两年的病程（咳嗽、咳脓痰、反复咯血）。审核标准：具备1条，加2、3中任意一条。
（五）支气管扩张
1.胸部HRCT（高分辨CT）诊断为“支气管扩张”；2.一次住院病史；3.具有两年的病程（咳嗽、咳脓痰、反复咯血）。审核标准：具备1条，加2、3中任意一条。
（六）支气管哮喘
1.有住院史，或一年内两次以上门诊急诊治疗史（有反复发作喘息，呼吸困难，胸闷或咳嗽多与接触变应原、病*感染、运动或某些刺激物有关）；2.支气管激发试验（或运动激发实验阳性），支气管舒张试验阳性，昼夜PEF（最高呼气流量）变异率≥20％。审核标准：同时具备1、2两条。
（七）慢性阻塞性肺疾病（COPD）
1.有慢性咳嗽、咳嗽痰、气喘病史在两年以上；慢性支气管-肺组织、胸廓或肺血管病变的病历记录；2.肺功能检查：FEV1/FVC〈70%，FEV1〈80%预计值；3.X线、ECG、CT等检查排除其他疾病。
审核标准：同时具备1、2、3条。
（八）慢性心力衰竭
1．各种原因引起的心衰，包括左、右心衰；2．有夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、劳力性呼吸困难、食欲不振及腹胀等症状；有颈静脉怒张或肝颈静脉回流征、肺部罗音、胸腔积液、心脏扩大、舒张期奔马律、肝脾肿大、外周水肿、腹水等；3．有一次以上因心力衰竭住院史；4．有X线或心电图诊断、超声心动图诊断报告。审核标准：同时具备1、2、3、4条。
（九）脑血管意外（包括脑出血、脑梗塞）
1.有一次及以上脑卒中病史；2.有最近五年内的CT或MRI检查报告；3.肢体功能明显障碍、单侧肌力五级以下；语言障碍，吐字不清或智力障碍；上述症状持续超过10分钟并诊断为脑卒中。审核标准：同时具备2条即可。
（十）糖尿病
1．有糖尿病症状（口渴、口腔发粘、多饮多食多尿等），任何时候静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L及空腹血糖值≥7.0mmol/L；2．若无糖尿病症状，任何时候静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L或空腹血糖值≥7.0mmol/L两次以上。或任何时候静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L及空腹血糖值≥7.0mmol/L加上OGTT(葡萄糖耐量试验)阳性；3．至少有一次住院病史或近半年来使用降糖药或胰岛素的记录；4．有并发症。审核标准：必须具备1或2条，加3、4中任意一条。
（十一）肝硬化
1．有肝硬化的临床表现：①有病*性肝炎、自身免疫性肝病、代谢性肝病和长期饮酒等病史；②有肝功能减退（纳差、乏力、腹胀、出血倾向、皮肤色素沉着、肝掌、蜘蛛痣和面部毛细血管扩张）和门静脉高压症（脾肿大、脾功能亢进、食道及胃底静脉曲张）的临床表现；③肝功能明显异常：血清总胆红素和结合胆红素升高，白蛋白下降，白蛋白/球蛋白（A/G）比例异常，凝血功能异常；④影像学检查有肝硬化表现，如：脾静脉和门静脉直径增宽，左右肝叶比例失调，肝外形不规则，脾大等；⑤肝脏活组织检查见假小叶形成。2.有肝硬化并发症：消化道出血、肝性脑病、自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合征等；3．一次以上住院病史。审核标准：同时具备1（①②③④或①⑤）、2、3条。
（十二）老年性前列腺增生Ⅱ°、Ⅲ°
1.年龄在55岁以上；2.“B超”检查前列腺横纵径≥4cm；3.尿流率检查10ml/s或残余尿量≥50ml；4.未经手术治疗；5.有急性尿潴留≥1次。审核标准：同时具备1、2、3、4条或1、2、3、5条。
（十三）慢性肾小球肾炎
1.有一次以上因本病住院史；2.有一年病历记录；3.有实验室诊断结果：①尿蛋白阳性，红细胞常＞3～5个/HP或尿中畸形红细胞＞个/ml或见管型；②贫血，血沉增快，血浆总蛋白降低，伴不同程度的肾功能不全或肾活检为慢性肾炎；③双肾B超示双肾慢性回声表像或同位素肾图双肾功能受损。审核标准：同时具备1、2、3条。
（十四）肾病综合症
1.有一次以上因本病住院史；2.有两次以上的病历记录，并有调整“激素”的处方、方案、记录；3.有实验室诊断结果：①大量蛋白尿；②低蛋白血症，可伴有血脂升高。审核标准：同时具备1、2、3条。
（十五）需要临床治疗的结核病
1．病原学诊断（痰结核菌检查-涂片或培养）；2．影像学检查（X线和/或CT诊断）；3．有近半年内服抗结核病药物史资料。审核标准：具备1、3条或2、3条。
（十六）慢性活动性肝炎
1．二级（含二级）医院医院专科诊断为“慢性活动性肝炎”；2．医院医院专科住院史及门诊用药记录；3．有实验室诊断肝功能异常报告（肝功能ALT反复升高，白蛋白下降，白蛋白/球蛋白A/G比例异常，丙种球蛋白持续升高，胆红素异常，凝血酶原活动度降低，胆碱酯酶降低，HBsAg阳性超过6个月）或肝活检诊断肝组织病理炎症和（或）纤维化分级中度（G2S2）及以上；4.相关影像学检查（B超、CT、腹腔镜等）结果符合肝硬化早期的改变。审核标准：同时具备1、2、3或1、2、4条。
（十七）原发或继发性高血压
1.有半年以上高血压(符合年及年《中国高血压防治指南》的高血压诊断标准：非同日三次测量血压高于(/90mmHg)病史及有服用降压药物记录；2.有靶器官损伤的阳性检查结果(心、脑、肾）；3.眼底动脉改变Ⅱ级以上。审核标准：同时具备1、2、3条。
（十八）类风湿关节炎
1．晨僵至少一小时（≥6周）；2．3个或3个以上的关节肿（≥6周）；3．腕、掌指关节或近端指间关节肿（≥6周）；4．对称性关节肿（≥6周）；5．皮下结节；6．手X光片改变或关节镜等检查有活动性滑膜炎；7．类风湿因子阳性（滴度1:32）或血清高滴度抗角质蛋白抗体（AKA）或抗环瓜氨酸多肽抗体（CCP抗体）阳性。审核标准：具备4条或4条以上标准。
（十九）甲状腺功能亢进（减退）
1．有近半年来服用增加或减少甲状腺功能的用药记录；2．同位素扫描或甲状腺功能检测（如:血清总甲状腺素TT4、游离甲状腺素FT4、总三碘甲腺原氨酸TT3、游离三碘甲腺原氨酸FT3,促甲状腺激素TSH、I摄取率）异常的记录。
审核标准：同时具备1、2条。
（二十）阿尔茨海默病
1．符合器质性精神障碍的诊断标准；2．二个以上智能损害；3．无突然的卒中样发作，疾病早期无局灶性神经系统损害的体征；4．无临床或特殊检查提示智能损害是由其他躯体或脑的疾病所致；5．下列特征支持诊断，但非必备条件：①高级皮层功能受损，可有失语、失认，甚至失用；②淡漠、缺乏主动性活动，或易激惹和社交行为失控；③晚期重症病例可能出现帕金森症状和癫痫发作；④躯体、神经系统，可实验室检查证明有脑萎缩。审核标准：1、2、3、5或1、2、4、5。
（二十一）系统性硬化症（又称硬皮病，SSc）
1．医院诊断证明或一次以上住院治疗的相关资料；2．主要指标：近端皮肤硬化，手指及手掌（跖趾）关节近端皮肤增厚、紧硬、肿胀、不易提起，类似改变可累及全身；3．次要指标：①指端硬化：硬皮改变仅限于手指；②指端凹陷性瘢痕或指垫变薄或消失；③双肺基底部纤维化：在立位胸片，可见双下肺出现网状、条索、节结、密度增加，亦可呈弥漫斑点状或蜂窝状影。注：参照年美国风湿病学会制定的SSc分类诊断标准。审核标准：1、2或1、3条。
（二十二）干燥综合征（SS）
1、医院的诊断证明；2、干燥性角结膜炎：滤纸试验、泪膜破碎时间、角膜染色。3项试验中2项异常；3、口干燥征：唾液流率、腮腺造影、唇腺活检、唾液腺放射性核素造影摄取及排泌功能低于正常，4项试验2项异常；4、抗SSA（Ro）抗体阳性或抗SSB（La）抗体阳性，或ANA（抗核抗体）＞1:20或RF(类风湿因子)＞1:20。审核标准：1加2、3、4中的二项以上。
（二十三）重症肌无力
1．医院诊断证明或一次以上的住院相关资料；2．必备条件药物试验阳性：新斯的明0.5-1mg肌肉注射，30-60分钟眼肌的肌力明显好转。3．参考条件：①肌电图重复电刺激：低频刺激（通常用3HZ）肌肉动作电位幅度很快地递减10%以上为阳性。②典型症状：眼肌等受累骨骼肌无力，朝轻暮重。③肌疲劳试验：阳性。④血清抗乙酰胆碱抗体阳性。⑤单纤维肌电图：可见兴奋传导延长或阻滞，相邻电位时间差（Jitter）值延长。审核标准：1、2加参考条件中1项以上。
（二十四）强直性脊柱炎
1．有2年以上的住院及用药治疗病史资料；2．腰椎在前屈、侧弯和后仰3个方向皆受限，骶髂关节、腰背部反复疼痛；3．脊柱活动有不同程度受限（早、中期）或脊柱强直、驼背畸形、胸廓活动度小（晚期）；4.血沉增快，HLA-B27（人体白细胞抗原-B27）阳性；5.X线有骶髂关节间隙模糊、锯齿样改变、竹节样改变的典型结果（双侧骶髂关节炎≥2级或单侧骶骼关节炎3～4级）。审核标准：1、2、4、5或1、3、4、5。
（二十五）原发性青光眼
1．近一年的治疗用药资料；2．眼压升高(2lmmHg，卧位测量23mmHg(Goldmann压平眼压计)；3．视网膜神经纤维层缺损或视盘改变（视盘损害）；4．视野缺损(青光眼性视野损害)。审核标准：1加2、3、4中的二项以上。
（二十六）运动神经元疾病
1．医院诊断证明或一次以上的住院相关资料。2．出现上、下运动神经元损害的症状和体征，中年后发病，进行性加重。上、下运动神经元损害症状：发音、吞咽、呼吸困难，走路发僵、拖步、易跌倒，手指活动不灵活（如：持筷、开门、系扣不自如）等；上运动神经元损害体征：肌张力增高、腱反射亢进、病理征阳性等；下运动神经元损害体征：肌肉无力、肌肉萎缩、肌束震颤。3．无感觉功能、大小便功能、视觉和眼肌运动及自主神经功能障碍。4．神经电生检查：①肌电图提示神经源性损害。运动神经元进行性丢失的急性损害异常表现：肌束颤动和自发性失神经放电纤颤电位和正锐波；运动神经元慢性损害的异常表现：小力收缩时出现巨大电位时限增宽、波幅增大、多相电位；大力收缩时出现单纯相电位。②运动和感觉神经传导速度正常，但远端运动传导潜伏期可以延长，波幅低。③无传导阻滞。5．头颈MRI、脑脊液检查正常。6．肌肉活检示：失神经性肌萎缩。审核标准：1、2、3、4、5或1、2、3、4、6，排除颈椎病、脑干肿瘤、脊髓空洞症、颈髓肿瘤等疾病。
文
弥渡县医保局
编辑
欧阳嘉佳
审核
欧阳嘉佳
终审
向晓英
签发
李武华
干货，收藏
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