北京中科白瘕风医院是正规 http://pf.39.net/bdfyy/qsnbdf7月1日起，张家港市正式实施
《张家港市社会基本医疗保险实施细则》
实施细则是为进一步规范张家港市社会基本医疗保险管理，依法保障参保人员享受社会基本医疗保险待遇的合法权益，根据《苏州市社会基本医疗保险管理办法》制定的。
实施细则规定了社会基本医疗保险的制度框架、各项医保险种的筹资和待遇标准、基金管理、医药机构协议管理、监督检查等内容。
45个问题来全面解读此次实施的细则
张家港市社会基本医疗保险包含哪些方面？
包括职工基本医疗保险、居民基本医疗保险、补充医疗保险以及社会医疗救助。
职工基本医疗保险的参保对象有哪些？
（一）职工；
（二）在本市领取失业保险金期间的失业人员；
（三）在本市办理就业登记的外籍人员以及香港、澳门、台湾地区人员。
无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员和其他本市户籍的灵活就业人员，以及其他符合规定的人员，可以参加职工基本医疗保险。
职工基本医疗保险基金包括哪几类基金？
职工基本医疗保险基金包括基本医疗保险基金（分为个人账户和基本医疗保险统筹基金）、地方补充医疗保险统筹基金和大额医疗费用社会共济基金。
职工基本医疗保险费的缴纳标准是什么？
用人单位8%、在职职工2%。灵活就业人员为单位和在职职工缴费比例之和。
地方补充医疗保险费的缴纳标准是什么？
用人单位（不包括享受公务员医疗补助的机关事业单位）按照全部职工工资总额的1%按月缴纳；
灵活就业人员由个人按照灵活就业人员基本医疗保险缴费基数的1%按月缴纳；
社会保险经办机构从基本医疗保险费中划出全部职工工资总额的0.5%，按月转入地方补充医疗保险统筹基金；
市财*按退休人员每人每年元标准列入当年财*预算，直接划拨到地方补充医疗保险统筹基金专户。
大额医疗费用社会共济基金的缴纳标准是什么？
在职职工和灵活就业人员按每人每月5元的标准缴纳；退休人员个人不缴纳，由社会保险经办机构按每人每年60元的标准从职工医保统筹基金中划转。
在领失业金人员如何缴纳职工基本医疗保险费？
在领失业金人员应当缴纳的基本医疗保险费、地方补充医疗保险费、大额医疗费用社会共济基金，由社会保险经办机构从失业保险基金中按月划转，个人不缴纳。
在职职工的个人账户计入标准是什么？
在职职工个人账户按本人缴费工资总额的一定比例计入：不满35周岁的按3.5%计入，35周岁以上的按4%计入，45周岁以上的按5%计入。
退休人员的个人账户计入标准是什么？
退休人员按养老金总额的6.5%计入。个人账户计入金额，不满70周岁低于元的补足至元；70周岁以上低于1元的补足至1元，其中建国前参加革命工作的老工人低于元的补足至元。
个人账户的使用范围有哪些？
（1）个人账户主要用于支付符合规定的门诊医疗费用。
（2）个人账户往年结余自动直接结付符合规定的门诊医疗费用、住院起付标准和住院医疗费用中的自负部分。
（3）个人账户往年结余超过元的部分，自动直接结付在定点医疗机构就医时发生的个人自费的准字号药品、医疗器械（耗材）和诊疗项目的费用；也可以按自愿原则购买商业健康保险。
长期居住在外地的退休人员个人账户怎样划转?
已办理长期居住外地医疗手续、养老金实行异地社会化发放且未申请异地就医结算登记和门诊特定项目的退休人员，经本人申请、社会保险经办机构核准，可以通过养老金社会化发放渠道，于每年7月一次性发放其个人账户当年预划金额和个人账户往年结余。
参保职工在个人账户用完后发生的门诊医疗费用怎么结付？
已缴纳地方补充医疗保险费的参保人员每一结算年度个人账户用完后发生的符合规定的门诊医疗费用，在职职工累计自负元后在元以内按60%的比例结付，退休人员累计自负元后在元以内按70%的比例结付。参保职工在基层社区医疗服务机构就医的，在职职工结付比例提高至80%，退休人员结付比例提高至90%。
参保人员患再生障碍性贫血的，其每一结算年度个人账户用完后发生的符合规定的门诊医疗费用，在元限额内由地方补充医疗保险统筹基金按90%的比例结付。
参保职工门诊特定项目待遇是怎样的？
1.恶性肿瘤化疗放疗、尿*症透析、器官移植后的抗排异药物治疗发生的医疗费用，按住院医疗待遇结付，一个结算年度由参保职工支付一次起付标准元。
参保职工在恶性肿瘤康复期使用肿瘤辅助药品和中草药饮片的费用，在元限额内按90%的比例结付。
2.血友病患者使用专科药物的费用，在00元限额内按90%的比例结付。
3.红斑狼疮性肾炎、慢性肾病综合症、再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合症，使用专科药物的费用，在00元限额内按90%的比例结付。
4.严重精神障碍患者使用专科药物的费用，在元限额内按%的比例结付。
5.老年性白内障在门诊行白内障超声乳化加人工晶体植入术的费用，在元限额内按90%的比例结付。
6.家庭病床的医疗费用以天为一结算周期，每一结算周期起付标准为元，超过起付标准累计在0元限额内按90%的比例结付。
职工医保的住院起付标准是多少？
医院在职职工元，退休人员元；医院在职职工元，退休人员元；医院在职职工元，退休人员元。当年第二次住院的起付标准为该院首次起付标准的50%；当年第三次以上住院的起付标准统一为元。转本市以外上医院住院治疗的起付标准为在职职工0元、退休人员元。起付标准内的医疗费用由参保职工个人自负。严重精神医院住院治疗的，不设起付标准。
参保职工长期住院，医保如何结算？
参保职工连续住院超过天的，每天作一次住院结算，超过天的部分按再次住院处理。
参保职工住院医疗费用如何结付？
参保职工住院费用超过起付标准，在00元以内的部分按在职职工90%、退休人员95%的比例结付；超过00元的部分按95%的比例结付。
失业和灵活就业人员职工医保待遇按什么标准执行？
在领失业金人员、灵活就业人员各项职工基本医疗保险待遇按照在职职工标准执行。
职工医保结算期是怎样规定的？
为当年7月1日至次年6月31日。
参保职工享受医疗保险退休待遇应符合哪些条件？
应当同时符合下列条件：
（一）按月领取基本养老金或退休金；
（二）职工基本医疗保险最低缴费年限为男性满25年、女性满20年；
（三）在本市行*区域内医疗保险实际缴费年限应当满10年，经县级以上*委组织部门或者社会保险行*部门批准调动至本市的人员、按照国家安置*策规定由本市接收并安置的转业*人、符合规定引进的高层次和高技能人才以及市人民*府确定的其他人员除外。
符合上述规定的人员，自社会保险经办机构办理职工基本医疗保险退休待遇核定手续后次月起，按规定享受职工医保退休待遇；缴费年限不符合上述规定的人员在办理退休手续时，按规定一次性补足；不符合享受职工医保退休待遇的，终止职工基本医疗保险关系。
什么是视同缴费年限和实际缴费年限？
在全面实施基本医疗保险制度之前参加工作的参保职工，其基本养老保险缴费年限可计算为职工基本医疗保险的视同缴费年限；在全面实施基本医疗保险制度之后的医疗保险缴费年限仅指医疗保险实际缴费年限。基本医疗保险缴费年限为视同缴费年限和实际缴费年限之和。
参保职工从何时起享受或暂停享受医保待遇？
用人单位和参保职工当月按时足额缴纳医疗保险费的，次月起享受职工基本医疗保险待遇；中断缴费或未按时足额缴纳医疗保险费的，次月起冻结个人账户，暂停其职工基本医疗保险待遇。
我市居民基本医疗保险参保范围是什么？
（一）本市户籍居民中未参加职工基本医疗保险且无工作单位的人员（含灵活就业人员），以及未参加儿童统筹医疗的未成年人；
（二）持1年以上暂住证并在本市从事种、养殖业的非本市籍居民；
（三）在本市高校就读的在校大学生；
（四）纳入新市民积分管理符合参保条件的新市民子女；
（五）市*府确定的其他人员。
哪些对象可以中途参加居民基本医疗保险？
不符合享受本市职工基本医疗保险待遇的退休人员、与用人单位终止解除劳动关系后失业人员、新生儿、退役*人、外地迁入人员，在三个月内凭相关材料（新生儿凭出生医学证明和户籍证明、退役*人凭退役证和户籍证明、外地迁入人员凭户籍证明）经所在镇居民医保经办机构审核后，可中途参加居民基本医疗保险。
居民基本医疗保险基金如何构成？
居民基本医疗保险基金由参保居民个人缴费和财*补助组成，其中对相关部门核定的“特困人员、低保、低保边缘、优抚、重度残疾人及孤儿”对象，个人缴费部分由镇财*承担（孤儿由原供养渠道全额承担）。中途参保人员个人缴费标准不变。
居民基本医疗保险费如何缴纳？
居民基本医疗保险费实行跨年度预缴、一年一保、先缴后保、中途不退保的原则，每年的6月份为缴费期（大学生的缴费期为每年9月份）。
参保居民应当在规定的缴费期内足额缴纳医疗保险费，从下一结算年度起享受居民基本医疗保险待遇；未在规定的缴费期内足额缴纳医疗保险费的，下一结算年度暂停享受居民基本医疗保险待遇。
中途参保人员从缴费次月起享受居民基本医疗保险待遇，其中新生儿在出生之日起一个月内参保的，自出生之日起产生的符合规定的医疗费用纳入居民基本医疗保险基金补偿范围。
居民医保的门诊待遇是怎样的？
结算年度内参保居民在定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用，在元限额按照以下标准补助：
（一）在社区卫生服务机构就诊的，单张处方限额50元、结报比例为50%；
（二）在一级及以上医疗机构就诊的，单张处方限额50元、结报比例为30%。
居民医保的门诊特定项目待遇是怎样的？
（一）恶性肿瘤化疗放疗、尿*症透析、器官移植后的抗排异药物治疗发生的医疗费用，按住院医疗待遇结付，一个结算年度由参保居民个人支付一次起付标准，起付标准为元。
（二）血友病患者使用专科药物的费用，在00元限额内按90%的比例结付。
（三）红斑狼疮性肾炎、慢性肾病综合症、再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合症，使用专科药物的费用，在00元限额内按90%的比例结付。
（四）严重精神障碍患者（精神分裂症、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病以及老年性痴呆）使用专科药物时所发生的费用，在元限额内按%的比例结付。医院住院治疗不设起付标准。
（五）再生障碍性贫血在门诊使用的医疗费用，在元限额内按90%的比例结付。
（六）尿*症、器官移植、恶性肿瘤患者在门诊就诊发生的医疗费用，在3元限额内。按80%的比例结付。
（七）高血压、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、糖尿病、慢性肾功能不全、慢性阻塞性肺气肿、肺心病、严重结核病、脑血管意外后遗症、严重帕金森氏症、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、血小板减少性紫癜、骨髓增生异常综合症、血友病、原发性癫痫、强直性脊柱炎等在门诊就诊发生的医疗费用在2元限额内按80%的比例结付。
居民医保的住院起付标准是怎样规定的？
住院起付线标准为：医院元、医院元、医院元；医院0元。第二次住医院首次起付标准的50%，第三次及以上住院起付标准统一为元。参保居民连续住院超过天的，每天作一次住院结算，超过天的部分按再次住院处理。
居民医保的住院待遇是怎样的？
参保居民在结算年度内在定点医疗机构发生的符合规定的医疗费用，在起付线标准以上至元以内的部分，由居民基本医疗保险基金按以下规定结付：
1.00元以内，按65%的比例结付；
2.超过00元至000元以内，按70%的比例结付；
3.超过000元至000元以内，按80%的比例结付；
4.超过000元至元以内，按90%的比例结付。
参保居民住院超过元以上的部分，居民基本医疗保险基金不予结付。
什么是补充医疗保险？
用人单位在参加职工基本医疗保险的基础上，可以建立补充医疗保险，用于本单位参保职工医疗费用个人负担过重部分的补助。
由财*全额拨款的机关事业单位的公务员和参照公务员管理的工作人员在参加职工基本医疗保险的基础上，按有关规定享受国家公务员医疗补助。
社会医疗救助的救助对象包括哪些？
（一）持民*部门核发的《特困人员救助供养证》、《张家港市城乡居民最低生活保障金领取证》的人员；
（二）持民*部门核发的《张家港市低保边缘困难人群生活救助金领取证》的人员；
（三）持民*部门和总工会核发的《张家港市特困职工生活救助金领取证》的人员；
（四）具有本市户籍，持有县级以上残联核发的《中华人民共和国残疾人证》且登记为1～2级肢体残疾、智力残疾、精神残疾、盲视力残疾，无固定收入或固定收入低于城乡低保标准的重度残疾人；
（五）持民*部门核发的《张家港市抚恤优待对象优待证》的人员；
（六）持民*部门核发的《儿童福利证》的人员；
（七）市*府确定的其他救助对象。
已缴的医疗保险费可以退吗？
参保人员进入待遇享受期后，已缴纳的医疗保险费不予退还。
职工医保的医疗保险费是怎么征缴的？
用人单位和在职职工的医疗保险费由社会保险费征收机构按月征缴，在职职工个人缴纳的医疗保险费由用人单位按月从职工工资中代扣代缴。灵活就业人员的医疗保险费由社会保险经办机构委托银行按月征缴。
居民医保的医疗保险费是怎么征缴的？
居民基本医疗保险费由社会保险经办机构按年征收。在校学生的居民基本医疗保险费由学校及托幼机构登记代收后交社会保险经办机构，其他参保人员由镇劳动保障服务机构登记代收。
在暂停享受医疗保险待遇期间，参保人员发生的医疗费用如何承担？
（一）因参保人员未按时足额缴费等原因造成暂停享受医疗保险待遇的，由参保人员自行承担；
（二）因用人单位未按时足额缴纳医疗保险费造成该单位职工暂停享受医疗保险待遇的，医疗费用中按规定可由医疗保险基金支付的费用由用人单位承担。
补缴医疗保险费的，医疗保险基金不予支付补缴对应期间的医疗费用。
重复参保可以享受重复待遇吗？
参保人员在不同统筹地区或者不同医疗保险险种间重复参保的，待遇不得重复享受。在本市同时参加职工医保和居民医保的，享受职工医保待遇。
参保职工跨本市流动就业的，其医保关系如何转移接续？
参保职工跨本市流动就业的，社会保险经办机构按照国家规定为其办理职工基本医疗保险关系转移接续手续，自出具医疗保险参保凭证之日起，停止享受本市职工基本医疗保险待遇；参保职工应当持医疗保险参保凭证及时向转入地社会保险经办机构提出接续申请。
医疗保险关系终止的情况有哪些？
参保职工因跨本市流动就业办理医疗保险关系转移手续，或者因死亡、离境定居等原因办理个人参保关系注销手续的，医疗保险关系终止。其个人账户有实际结余金额的，按规定予以转移、提取或者继承；超支使用的，应当予以补足。
参保人员被判刑收监后还能享受医保待遇吗？
参保人员被判刑收监的，自判决生效次月起中止医疗保险关系，暂停享受社会基本医疗保险待遇。
参保人员医疗费用的结付方式是什么？
社会基本医疗保险基金结付参保人员医疗费用采用即时结算和零星报销两种方式。
哪些情况可以零星报销？
因下列情形之一的，参保人员在垫付相关医疗费用后，可以持本人社会保障卡、病历记录、费用明细清单和结算单据等材料到社会保险经办机构办理零星报销：
（一）已办理长期居外医疗手续的参保人员，居外期间在指定医疗机构发生的医疗费用；因患有限于本市医疗技术和设备条件不能诊治的疑难重症疾病，医院诊断并按规定办理转医院或者医院就诊手续后发生的医疗费用。
（二）因突发急、危、重病，就近在非定点医疗机构发生的医疗费用；外出期间因突发急、危、重病，就近在外地医疗机构发生的急诊和急救医疗费用。
（三）社会保险行*部门规定的其他情形。
零星报销有时间限制吗？
报销手续应当在医疗费用发生时的结算年度内办理，即时结算和零星报销时,跨年度住院的医疗费用，按出院日期所属结算年度的相关医疗待遇予以费用结算，发生的医疗费用，列入结算年度累计。
定点医药机构应当承担哪些责任？
定点医药机构应当执行社会基本医疗保险药品、诊疗服务项目目录和医疗保险支付标准规定；应当为参保人员提供必要、合理的基本医疗、售药服务，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、规范收费。
定点医疗机构有什么告知义务？
定点医疗机构在与社会保险经办机构和参保人员结算医疗费用时，应当同时向双方提供有关检查、治疗和用药的明细清单。定点医疗机构医务人员在使用自费药品和进行自费检查、治疗前，应当对患者或者其亲属履行书面告知义务；因病情危重急需救治的，应当于救治后及时履行书面告知义务。
参保人员在定点零售药店购药有何规定？
参保人员可以持社会保障卡到定点零售药店购买非处方药，购买医疗保险药品目录中的处方药的，应当持定点医疗机构的医师开具的医疗保险处方。
◆来源：张家港人社
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