中国心脏瓣膜置换手术流行病学调查及国内外比较研究
发言摘要
目的阐述我国心脏瓣膜手术患者流行病学特征及中外差异。
方法提取“中国人心脏瓣膜置换术后抗凝治疗数据库”年1月1日至年12月31日间中收录10家重点参研单位的17,名心脏瓣膜置换术患者的注册信息，统计我国心脏瓣膜置换手术患者的人口统计学特征、术前合并症、超声心动图结果及手术方式，并与美国胸外科医师学会成人心外科数据库（STS-ACSD）的报道进行比较。
结果1.手术量：年我国家医院上报总心脏手术量超过20万例，近10年间增长比例为2.3倍；美国近10年心脏手术的年平均量均在25万例以上。
2.人口统计学特征：我国患者平均年龄48.5岁，女性比例较高（55.7%），中美患者差异明显（p0.05）。
3.术前情况：我国患者术前心功能较差(NYHA心功能III-IV级68.9%)并常伴有心房颤动(40.7%)与栓塞史(8.7%)，合并高血压(9.6%)、糖尿病(2.4%)、肾功能衰竭(0.2%)及既往心脏手术史(3.1%)比例较低，中美患者差异明显（p0.05）。
4.超声心动图结果:风湿性心脏病导致的二尖瓣狭窄是我国瓣膜病的主要病变(59.9%)，西方患者瓣膜病的主要病变是退行性瓣膜病引起的主动脉瓣狭窄，中西方患者差异明显（p0.05）。我国患者左心房、左心室内径较西方患者明显。
5.手术情况：我国心脏瓣膜置换手术已MVR最为常见，合并其他手术较少；西方患者瓣膜置换手术已AVR最为常见，且45.0%的患者合并CABG，中美患者差异明显（p0.05）。
结论近10年间，心血管疾病的外科治疗在我国取得了重大发展，与发达国家的差距正在逐步缩小。中美心脏瓣膜置换手术患者的人口统计学特征、术前合并症、超声心动图结果及手术方式差异明显。
术前血小板计数可预测心脏瓣膜置换术后死亡风险教授等发表的一项最新研究提示，风湿性心脏病患者行心脏瓣膜置换手术前的血小板计数可用来评估患者术后的死亡风险，血小板减少（×/L）的患者瓣膜置换术后院内死亡和1年死亡风险均明显增加。
研究者认为，入院时的血小板计数可作为心脏瓣膜置换术前的风险评估工具，临床医生在为患者进行初步评估时，应特别留意血小板计数。
这项研究一共纳入例接受心脏瓣膜置换手术的风湿性心脏病患者，其中例患者术前血小板计数减少。
所有患者的院内死亡率为3.9%，血小板减少患者的院内死亡率明显高于血小板计数正常患者（6.9%vs2.7%;P0.）。多因素分析显示，术前血小板减少患者的院内死亡率较血小板计数正常患者增加1.21倍（OR=2.21;95%CI,1.29–3.80;P=0.）。不论患者术前有无房颤，血小板计数都能独立预测其院内死亡风险（ROC曲线下面积分别为0.和0.，P均0.05）。
术前血小板减少患者的术后1年生存率明显低于血小板计数正常患者（91.3%vs96.1%;log‐rank=14.65;P0.）。多因素Cox回归分析显示，术前血小板减少是患者心脏瓣膜置换术后1年全因死亡风险的独立预测因素。
参考文献：Xue‐biaoWei,LeiJiang,Yuan‐huiLiu,etal.ThrombocytopeniaasaPreoperativeRiskAssessmentToolinPatientsWithRheumaticHeartDiseaseUndergoingValveReplacementSurgery.JournaloftheAmericanHeartAssociation.;6:e.OriginallypublishedDecember4,.
微创心脏瓣膜手术技巧心脏瓣膜病合并心力衰竭的外科治疗瓣膜病变的血流动力学改变
瓣膜狭窄（Stenosis)：血流梗阻瘀滞于上一级脉管系统，心脏腔室的后负荷增加
瓣膜反流（Regurgitation）：血流逆流入上一级腔室，导致心脏腔室前负荷增加
心力衰竭（HeartFailure）
心脏的收缩功能和（或）舒张功能发生障碍，不能将静脉回心血量充分排出心脏，导致静脉系统和（或）肺循环血液淤积，动脉系统血液灌注不足，引起心脏循环障碍症候群，此种障碍症候群集中表现为肺淤血、腔静脉淤血。
瓣膜病合并心力衰竭的治疗原则
降低脉管系统后负荷，增加有效输出量
减少脉管系统血容量，降低心脏腔室负荷
解除瓣膜病变，改善心脏有效搏出量
瓣膜病合并心力衰竭的外科治疗
瓣膜病变后单向阀门作用的散失，导致以肺淤血和腔静脉淤血为症候群的心力衰竭的发生。
解除瓣膜病变，改善心脏有效搏出量
外科手术风险分级
（EuroScore,STS,SinoScore……）
综合风险评估
常规手术高危风险患者的治疗原则微创心脏瓣膜外科
小切口
胸腔镜辅助
全腔镜心脏手术（机器人手术）
球囊扩张/闭式分离
不停跳直视心脏瓣膜置换手术
TAVR/TMVR
人工心脏/心脏移植
瓣膜姑息手术
TAVIR
（.03.24医院）
TAVRDevice
TMVR
(Valve-in-Valve)
Trans-catheterMitralValveforNativeValve
MorechallengeAnatomy
TranscatheterMitralValveProcedure
RepairorReplacement?
RepairDevice
RepairtheChorda–Neo/Chord
Trans-catheterMitralvalverepair-Annuloplasty
Replacement
瓣膜病合并终末期心衰的处理
体外膜肺（ECMO）、心室辅助装置（VADs）等装置能够提供暂时的左心或全心功能支持，人工心脏甚至可以完全替代心脏功能。
人工心脏（适用于全心衰竭）
心脏移植
cardiacresynchronizationtherapy，CRT
LV-AoValvularTunnel
END主动脉瓣和二尖瓣瓣膜置换术后的心房颤动患者应如何预防脑卒中的发生提问：换过主动脉瓣和二尖瓣瓣膜且伴有房颤的患者应如何预防脑卒中等病的发生呢？
解答：
1
房颤与脑卒中
脑卒中是我国重大的公共卫生问题，其发生率以每年8.7%的速度增加。
心房颤动（房颤）是最常见的心律失常之一。根据2年所发表的数据，我国30岁至85岁居民中房颤患病率为0.77％，其中80岁以上人群中患病率达30％以上。
在非瓣膜性房颤患者中，缺血性脑卒中的每年发生率（约5％）是非房颤患者的2~7倍。房颤可增加卒中危险4~5倍！
房颤是卒中的独立危险因素；房颤患者卒中危险随年龄增长；无症状房颤患者卒中危险同样存在；即使是节律控制的房颤患者卒中风险同样存在。
房颤发生72h后，心房内即可能有血栓形成，经食管超声心动图检查发现14%的左心耳内有血栓。
血栓栓塞性并发症是房颤致死致残的主要原因，而脑卒中则是最为常见的表现类型。
为防治房颤血栓栓塞并发症就要应用抗凝药物。
2
房颤-卒中危险分层
什么样的房颤患者卒中风险比较高？
目前常用CHA2DS2-VASc评分来评估，随着积分越高，卒中的发生率越高。
CHA2DS2-VASc评分系统可以准确识别真正的卒中低危者，CHA2DS2-VASc评分=0，脑卒中发生率只有0.84%，这与正常人群非常接近。
房颤患者的卒中风险评估-CHA2DS2-VASc评分：
CHA2DS2-VASc风险因素
评分
充血性心力衰竭
心力衰竭的体征/症状或具有左心室射血分数下降的客观证据
+1
高血压
至少连续2次的静息血压/90mmHg和正接受降压治疗
+1
年龄375岁
+2
糖尿病
空腹血糖mg/dl(7mmol/L)或接受口服降糖药物和/或胰岛素治疗
+1
卒中、短暂性脑缺血发作或血栓栓塞病史
+2
血管疾病
心肌梗死，周围动脉疾病或主动脉斑块病史
+1
年龄介于65~74岁
+1
性别(女性)
+1
3
房颤的抗凝治疗
3.1口服抗凝剂
3.1.1华法林在房颤患者抗凝治疗中的应用
维生素K拮抗剂（VKA）华法林是首个用于房颤患者的抗凝药，在房颤患者缺血性卒中的预防中一直发挥着重要作用。该药通过减少凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ与Ⅹ的合成等环节发挥抗凝作用。只有所有依赖于维生素K的凝血因子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用，因此华法林的最大疗效多于连续服药4～5天后达到，停药5～7天后其抗凝作用才完全消失。
在应用华法林治疗过程中，应定期监测INR并据此调整华法林剂量，将INR控制在2.0～3.0之间。INR的监测频度应视患者具体情况而定。应用华法林治疗初期，至少应每3～5天检测1次INR。当INR达到目标值、华法林剂量相对固定后，每4周检测1次即可。如患者在接受华法林治疗过程中应用了可能影响华法林作用的药物或发生其他疾患，则应增加检测频度，并视情况对华法林剂量做出调整。
迄今已有多项随机化临床研究论证了华法林在房颤患者卒中一级预防与二级预防中的作用，结果显示在密切监测INR的情况下，中高危房颤患者长期应用华法林治疗可以有效降低患者发生缺血性卒中的风险。对现有研究进行荟萃分析表明，华法林治疗可使房颤患者发生卒中的相对危险度降低64％，每年发生卒中的绝对风险降低2.7％。若仅计算缺血性卒中，应用剂量调整的华法林治疗可使其相对风险降低67％，且在预防卒中初发与复发时获益幅度相同。
3.1.2新型口服抗凝剂
新型抗凝药物(NOAC)可特异性阻断凝血瀑布中某一关键性的环节，在保证抗凝疗效的同时显著降低出血风险。
目前正在研发或已经上市的新型抗凝药物主要包括直接凝血酶抑制剂、Ⅹa因子抑制剂、Ⅸ因子抑制剂、组织因子抑制剂以及新型维生素K拮抗剂，其代表药物包括直接凝血酶抑制剂达比加群酯以及直接Ⅹa因子抑制剂利伐沙班与阿哌沙班。
新型口服抗凝药物治疗过程中无需常规监测凝血功能，更便于患者长期治疗。所以，新型抗凝药物已经广泛用于非瓣膜性房颤患者的抗凝治疗中。
3.2房颤患者的卒中预防
（根据年欧洲房颤管理指南整理）
根据CHA2DS2-VASc评分指南推荐的抗凝方案：
4
抗凝治疗的风险
出血是华法林抗凝治疗最常见的并发症，其中，致死性出血的发生率为0.3%～0.6%，严重出现的发生率为3%，轻微出血的发生率9.5%。
对于卒中/出血风险的评估，除CHA2DS2-VASc评分=0分且出血风险中高危的患者外，绝大多数房颤患者应用华法林预防卒中可达到临床净获益（卒中降低率＞出血发生率），且HAS-BLED评分较高时获益更明显。若非真正低卒中风险或有抗凝禁忌，所有房颤患者均应抗凝治疗。
HAS-BLED出血危险积分：
ESC房颤指南对出血风险的推荐意见：
5
小结
房颤的抗凝治疗对于预防缺血性脑卒中至关重要！
新型口服抗凝剂的临床应用为房颤患者血栓栓塞并发症的预防提供了安全有效的新选择。目前新型抗凝剂应用中存在下列问题：（1）新型抗凝剂目前均没有可用于临床的拮抗剂，使之缺乏在紧急情况明确有效的措施来逆转其抗凝活性；（2）合并肾功能不全的患者，需要调整剂量；（3）大部分经肝脏的细胞色素PA4代谢，或是经P糖蛋白代谢，对有些药物也会出现相互影响；（4）在房颤的真实世界中，合并瓣膜病、冠心病的房颤患者不在少数，对于这些患者，目前应用新型抗凝剂仍然缺乏足够的经验和可靠的证据来说明其预防房颤卒中和血栓栓塞的有效性和安全性；（5）新型抗凝剂高昂的价格阻碍了其更为广泛的临床应用。
迄今为止新型口服抗凝剂的临床研究证据主要来自于非瓣膜性房颤患者，因此，在瓣膜性房颤与人工瓣膜置换和瓣膜修补术后患者的抗凝治疗仍应选择剂量调整的华法林。华法林是目前风湿性二尖瓣病变和/或机械心脏瓣膜合并房颤患者唯一确定安全性的治疗。针对该读者的问题：“换过主动脉瓣和二尖瓣瓣膜且伴有房颤的患者应如何预防脑卒中等疾病的发生”，答案不言而喻，应该是选择剂量调整的华法林长期抗凝！
心脏人工瓣膜置换术后孕妇的围产期抗凝管理
作者：*滔滔，林建华
作者单位：上海交通大医院妇产科
摘要：心脏人工瓣膜置换术后的患者妊娠属于高危妊娠，孕前详细评估心脏病的情况，孕期多学科联合管理，根据患者的病史、瓣膜状况、抗凝药物剂量、孕周等综合分析，选择恰当的抗凝方案，密切监测病情并维持和调整凝血状态，围分娩期预先计划调整好凝血功能，以确保母儿安全。
关键词：心脏病,瓣膜置换,抗凝,血栓形成,围产期
妊娠合并心脏病发病率为0.5%～3%，是导致孕产妇死亡的前3位原因之一。近年来，随着心脏外科技术的发展，心脏瓣膜置换术（cardiovalvereplacement，CVR）日趋成熟，风湿性心脏病和先天性心脏病导致的严重瓣膜性心脏病患者均可通过人工瓣膜置换术改善心脏功能、提高生活质量。心脏瓣膜分二类，用生物组织制成的生物瓣膜和用合成材料制成的机械瓣膜，前者具有良好的血流动力学特性，血栓发生率低，不必终身抗凝，但其寿命短，有再次手术问题；后者具有较高的耐力和持久性，但必须终身抗凝且存在潜在血栓栓塞和出血的可能。目前，越来越多处于生育年龄的此类患者开始考虑生育问题，但CVR术后患者在妊娠分娩过程中存在更多管理问题，尤其是抗凝剂的调节需要更多的
血管造影来确定PVL的位置、形状和返流程度的价值是有限的。目前三维TEE是评估PVL严重程度和指导关闭的最重要的成像方式，而彩色多普勒成像可以测量反流的峰值和评估其严重性。通过导管注射生理盐水并观察其产生的微泡有助于清晰显示PVL。然而，当超声的声窗较差时，主动脉造影或左室造影仍然可以提供有效的帮助。TEE也可定位房间隔穿刺房间隔的最佳区域，可指引导丝、导管准确通过瓣周漏，准确释放堵闭装置，快速识别可能的并发症（如血栓或对瓣叶的冲击）和记录整个介入过程。通过超声心动图指引通过PVL、探测和释放堵闭装置，可减少了操作时间、对比量剂量和放射曝光时间。
二、计算机断层扫描（CT）的应用
CT三维重建已成为结构性心脏病诊断与介入治疗一种很重要的评价工具。心电门控螺旋型多相CT四维重建可以模拟心脏周期，提供详细的瓣周漏的评估。在介入治疗过程中，与相应的软件重建可以达到实时透视效果。当旋转C臂时CT图像同样会成角，这样的可视化便于缺陷的定位和导丝通过PVL。然而，CT指导瓣周漏介入治疗会增加总辐射和造影剂用量，人工瓣膜也可能会降低图像质量和信息。
三、瓣周漏的测量
对于封堵器大小的正确选择依赖于PV的大小、位置和形状准确测量和评估。PVL的大小和封堵对血流动力学的影响可以通过测试球囊封堵来评估，对于小的PVL，可以使用冠状动脉成形术球囊测量,大的PVL则需要外周或大的球囊来测量。然而，目前最常用的测量方式是三维TEE成像，预先的CT成像也可以提供有效的测量数据。
四、瓣周漏的综合评估
大多数PVL小，且无临床症状，可以动态观察。如果症状明显或逐渐加重，则只能手术纠正瓣周返流。由于再次手术风险高，一般建议首先考虑经皮导管的介入治疗。而大瓣周漏不适合介入的患者，尽管再次外科手术风险高，也需要外科再次手术修补。但是，再次外科手术治疗也是导致PVL反复发生的一个重要原因。
五、瓣周漏的介入治疗
PVL介入治疗可以进行经皮顺行或逆行经静脉、动脉或经房间隔。介入路径的选择取决于置换瓣膜及瓣周漏的位置，术者的经验和偏好以及患者的解剖特点。最好的办法是根据患者的具体情况制订个性化的方案。
1.主动脉瓣周漏的介入治疗
主动脉瓣PVL的关闭主要选择股动脉逆行的路径。桡动脉的直径小限制装置和输送系统的选用。
采用股动脉逆行插管，选用合适的导管和导丝(端孔导管、多功能导管或Judkins右冠导管，泥鳅导丝等)于升主动脉经瓣周漏至左心室。在更换交换导丝前必须通过透视和/或TEE确定导丝通过瓣周漏，避免导丝经人工瓣膜瓣叶间穿过进入左室。有学者建议通过球囊测量或超声心动图检查瓣周漏的形状和大小，据此选择合适的封堵装置及确定相应的输送导管的直径。导入长交换导丝及所选封堵器配套的输送鞘至左室，在左心室腔释放出封堵器远端盘面，向后拉传送鞘至主动脉瓣瓣环的左室面，拉紧传送杆退传送鞘释放出封堵器近端盘面于瓣环的主动脉面冠脉口附近，确保没有堵塞冠脉口以保证冠脉血流通畅。在撤出导丝及输送导管的内芯后需严格排空输送系统内的气体，在封堵器装置加载前保证输送管道无气体，避免出现空气栓塞。经主动脉造影和超声心动图证实封堵器放置位置合适且没有影响机械瓣瓣叶的开放及其他并发症后方可释放封堵器。
2.二尖瓣瓣周漏的介入治疗
二尖瓣PVL的介入治疗较主动脉PVL更具有挑战性。主动脉瓣、二尖瓣同时置换术后出现二尖瓣瓣周漏的患者常采用股静脉路径穿刺房间隔建立输送轨道。选用合适的导管和导丝(端孔导管、多功能导管或Judkins右冠导管，泥鳅导丝等)于左心房经瓣周漏至左心室后换用长交换导丝进行传送鞘的传送。操作进程中需用x线和超声心动图监测，避免导丝经人工瓣膜瓣叶间穿过进入左室。导入长交换导丝及所选封堵器配套的输送鞘至左室，在左心室腔释放出封堵器远端盘面，向后拉传送鞘至二尖瓣瓣环的左室面，拉紧传送杆退传送鞘释放出封堵器近端盘面于二尖瓣瓣环的左房面。经x线和超声心动图证实封堵器放置位置合适及明确有无残余分流后方可释放封堵器。虽然房间隔穿刺可在透视下进行，但如果有TEE或心腔内超声指引，可以显著降低房间隔穿刺相关风险（如心脏穿孔，心包积液和心包填塞）。
单纯二尖瓣置换术后二尖瓣瓣周漏患者的瓣周漏如果靠近心房中隔，经上腔静脉穿刺途径或股动脉逆行通过主动脉和左心室的方法均可使用。二尖瓣PVL介入治疗的逆行路径可并发左心室机械性并发症，如损伤左心室肌小梁、腱索乳头肌等。通过捕捉指引导线建立一个完整的动静脉通路可以允许从任一动脉或静脉侧加载输送装置，并能保持整个封堵过程稳定进行。由于从股动脉途径封堵二尖瓣PVL时，导丝从左心室进入PVL有时形成一个较小的锐角，如果选用一些可调控角度的输送鞘将有利于操作并提高介入的成功率。
二尖瓣PVL介入治疗的另一种径路是经心尖途径。这种方法是最直接的通过二尖瓣瓣周漏，而不用考虑PVL的位置。虽然经常进行一个与左心室心尖部有限的暴露手术切口，但一些专用的经皮根尖闭合装置，目前正在开发和临床试验。一个完全经皮经心尖途径要求穿刺的方向必须与缺陷相一致，最好事先有三维CT重建的图像支持，同时必须避开肺实质、冠状动脉和乳头状肌，这可以通过超声、实时透视确定，同时辅以冠状动脉造影或叠加的CT图像。
六、瓣周漏介入治疗的并发症
1.急诊外科手术及经皮PVR导致的死亡率约1–2％。
2.PVL介入相关的最常见的并发症是出血，这可能发生穿刺点、心包内或胸腔。经静脉途径的二尖瓣PVL介入治疗，包括房间隔穿刺静脉的并发症主要与心脏穿孔、心包填塞等相关。
3.对凝血功能应严密监测，以避免在导丝上和输送系统内形成血栓导致体循环栓塞和脑栓塞。
4.堵闭装置对瓣叶的冲击是有害的，需要选择合适的封堵器避免此类现象。如果发生，则需移除封堵器，如果封堵装置不能通过导管收回，则需要外科手术。
5.介入部位的感染或心内膜炎比较少见。介入过程中造影剂的使用量较小，造影剂对肾脏的损伤比较罕见。
七、未来的发展方向
经导管介入治疗是结构性心脏病治疗策略的自然演化。目前尚无经皮PVL介入治疗与再次外科手术治疗的疗效及安全性直接比较的一个随机试验。目前公开发表的病例报道以及一些队列研究表明，经皮导管介入治疗PVL是一种有效的、低风险的替代手术方式。各种经皮装置的初步经验后，对特定用途的封堵器的发展将是实现个性化PVL介入的重要一步。实时的多模态成像技术，结合透视，超声和CT，将会进一步推动PVL介入治疗技术的优化和发展。一个完全经心尖途径对瓣周漏介入治疗的专用经皮心尖闭合装置的使用将为二尖瓣PVL介入治疗的提供更多的选择路径。
总之，对瓣周漏的经皮导管介入治疗是一种有效的、低风险的外科手术的替代方式，合适的PVL患者，经过合理的评估、科学地设计治疗方案，包括多模态成像技术的应用，由有经验的术者执行可以成功地完成经皮PVL修复。
年度盘点---经导管心脏瓣膜治疗
时光荏苒，岁月如梭，锦年素时，稍纵即逝，又是到年终盘点的时刻！相对于去年的“大年”，年的经导管心脏瓣膜治疗（TVT）领域略显平静。但是，平静中往往孕育爆发，平淡中往往孕育希望。实际上，年的TVT领域中也不乏亮点，现盘点如下：
1.TAVR前景被普遍看好
近年来，经导管主动脉瓣置换术（TAVR）一直是国际心脏大会的热点内容，其前景被普遍看好，今年的TCT及ESC大会也不例外。在今年TCT大会上，TCT主席MartinB.Leon预测，到年，TAVR全球的市场经济价值将超过冠脉药物支架。年，全球共完成71例TAVR，到年将达到289例。由于TAVR瓣膜的价格远高于是冠脉支架，虽然在病例数上TAVR瓣膜少于冠脉药物支架，但在总市场价值上TAVR瓣膜将来可能超过冠脉支架。在的ESC大会上，TAVR的创始人Cribier教授大胆地设想在年，TAVR将取代大部分主动脉瓣膜的外科手术治疗。TAVR的适应证将进一步扩展，而如二尖瓣等其他瓣膜的介入技术也向外科手术提出了更大的挑战。
2.中、低危患者TAVR获证据支持
目前指南推荐外科手术禁忌或高危的主动脉瓣狭窄（AS）患者为TAVR适应证，但今年数项研究显示外科手中、低危患者行TAVR术也是可行的。针对中危患者的大型的注册研究PARTNER-IIiS3正在进行中，年ACC大会上公布的初期结果令人振奋[1]。研究共入选了例患者，平均STS评分5.3％。患者的30天全因和心血管死亡率分别为1.1％和0.9％，30天致残性卒中率发生为1.0％，重度、中度瓣膜返流率分别为0.1％与3.7％。患者的围手术期死亡率低于预测的外科手术死亡率。NOTION研究是一个在外科手术低危患者中比较TAVR及外科主动脉瓣置换（SAVR）的随机对照研究[2-3]。入选年龄70岁的重度主动脉瓣狭窄患者，不管其外科手术风险多高。共入选例患者，随机分为TAVR组及SAVR组，患者平均年龄为79.1岁，81.8％为手术低危者。PCR大会，发布该研究的2年结果：2年时的主要终点无差异（TAVRvsSAVR:18.8％vs.15.8％;P=0.43），全因死亡也无差异（TAVRvsSAVR
.0％vs9.8％;P=0.8）。该研究为外科手术低危患者TAVR的可行性提供初步的证据。
3.生物瓣亚临床血栓问题引起
