香港治疗白癜风最好的医院 http://m.39.net/pf/a_4325725.html医脉通编译整理，转载请注明出处。
导读
daodu
《柳叶刀》最近发表的一篇综述总结了肾小球肾炎的临床症状，发病机制，预后和治疗。有关原发性肾小球肾炎的临床表现、危险因素和诊断等内容，小编已在“柳叶刀:原发性肾小球肾炎（上）”一文中进行了相关报道。本资讯重点整理了IgA肾病和膜性肾小球肾炎的诊断、治疗进展和争议性问题。详情如下：
1IgA肾病
IgA肾病（图2）是发达国家肾小球肾炎最常见的类型。隐匿性强，早期无临床表现，通常难以发现。部分患者可出现自行缓解。IgA肾病是一种以肾小球系膜区半乳糖、双体或多聚体IgA沉积的免疫介导性疾病。IgG或IgA自身抗体和半乳糖也可导致IgA肾病，且半乳糖和自身抗体的循环浓度与IgA肾病进展相关。全基因组关联分析结果显示，IgA肾病有明显的遗传倾向，东南亚地区发病率较高，其次是美国和欧洲，而非洲发病率较低。IgA肾病基因多态性包括补体因子和相关基因，HLA基因位点以及与肠粘膜屏障功能和先天免疫有关的基因位点。
图2IgA肾病：(A)系膜增生性肾小球肾炎特点：节段性系膜增生（箭头）和基质扩张。部分肾小球被鲍氏囊（白色椭圆形虚线）包裹，是继发性局灶节段性肾小球病变基点。PAS染色见肾小管间质损伤，白细胞浸润、肾小管萎缩、纤维化（箭头）及管状蛋白（星号）。(B)光镜（PAS染色）检查同一患者的其他肾小球几乎无病理异常，但可见（C）特异性系膜区IgA颗粒状沉积。
1.1诊断进展
鉴于多数患者呈现良性病程或可自发缓解，及时发现有肾衰进展风险的患者是至关重要的。法国的一项队列研究，根据蛋白尿超过1g/天，高血压和组织学变化制定的3分评估系统可预测20年后患者的死亡和透析风险（从4%[0分]-64%[3分]不等）。
IgA肾病Oxford-MEST分类系统包括4项与疾病进展相关的病理组织学参数：肾小球系膜细胞增生，毛细血管内细胞增生，肾小球硬化或毛细血管丛粘连以及肾小管萎缩，25%的病变组织出现肾间质纤维化。该分类标准不包括肾小球新月体，可能原因是：原创性研究未涵盖快速进展至终末期肾病的患者。此外，IgA肾病良性病程的患者也可出现新月体。须与肾小球坏死新月体性IgA肾病进行鉴别诊断，该疾病临床上比较罕见，50%的肾小球出现新月体，临床病程为快速进展性肾小球肾炎。一项中国研究显示，即使接受免疫抑制治疗的患者，70％的患者5年后仍可进展为终末期肾病。将入院时血肌酐高于μmol/L定义为临界值，超过该临界值后，不再需要免疫抑制治疗。IgA肾病快速进展性肾小球肾炎需与肉眼血尿相关急性肾损伤以及肾小球出血肾小管损伤鉴别诊断。
1.2治疗进展
免疫抑制治疗急进性IgA肾病存有争议。临床治疗共识认为，GFR低于30mL/min的IgA肾病患者，除非有快速进展型肾小球肾炎，不推荐使用免疫抑制治疗。最近的一项回顾性研究表明，糖皮质激素对GFR低于50mL/min的IgA肾病患者有较好的治疗效果，尤其是蛋白尿超过3g/天的患者。两个随机对照试验（RCT），探讨了血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂和ACE抑制剂联合大剂量泼尼松治疗有进展风险（即尿蛋白1g/天）但基线GFR大于50mL/min的IgA肾病患者的疗效。结果表明，联合大剂量泼尼松组疗效优于ACE抑制剂组。但是，两项研究都要求患者入组前至少4周停止服用肾素-血管紧张素系统（RAS）阻滞剂，因此，应注意的是，服用RAS阻滞剂的患者可能在入组前病情就已得到控制，蛋白尿控制在低风险范围（即，低于1g/天）。一项荟萃分析研究了糖皮质激素对IgA肾病的治疗效果，所有研究结果表明，服用糖皮质激素的患者蛋白尿降低，但有些研究发现糖皮质激素对GFR控制无益。特别是，优化支持治疗后（包括大剂量RAS阻滞剂），服用糖皮质激素是否仍然会对患者带来好处，尚不明确。指南推荐了首套针对蛋白尿持续大于1g/天，GFR大于50mL/min的患者服用糖皮质激素前3-6个月优化支持治疗措施。研究人员在STOP-IgA肾病RCT研究中探讨了该支持治疗措施。该研究将全面优化支持治疗后蛋白尿大于0.75g/天的患者随机分组，分别给予支持治疗联合免疫抑制治疗和继续保持支持治疗。虽然我们发现免疫抑制治疗组患者蛋白尿出现短暂性下降，但未发现患者3年GFR终点有所改善，也未发现不良反应事件增加。
高风险IgA肾病患者不推荐服用其它免疫抑制药或联合免疫抑制治疗，但快速进展性肾小球肾炎患者除外。虽然有小型RCT研究报道称，霉酚酸酯有益于中国IgA肾病患者的治疗，但该药是否对白种人也有效，目前尚无类似研究报道。此外，接受霉酚酸酯治疗的伴GFR降低的IgA肾病患者，出现数例肺孢子菌肺炎。意大利的一项多中心随机对照试验结果表明，为期6个月的大剂量糖皮质激素联合硫唑嘌呤治疗效果并不优于单独使用类固醇治疗效果，而且患者不良事件风险增加。
IgA肾病患者肠道黏膜免疫耐受缺陷，对许多食物抗原出现超敏反应，促使肠皮质激素成为IgA肾病新的治疗方法。布地奈德在回肠末端优先释放的预试验中，发现IgA肾病患者蛋白尿降低。Ne?gan多中心2期随机对照试验（NCT）对该治疗方法进行了更为正式的研究，研究结果预计将在近期发表。扁桃体切除对IgA肾病患者的治疗效果值得商榷，不作为常规推荐治疗。一些医师会推荐可耐受鱼油味道的患者接受鱼油治疗。
1.3争议性问题
越来越多的数据表明，免疫抑制治疗IgA肾病效果并不理想。深入了解疾病的病理生理，尤其是粘膜肾轴，迫在眉睫。或许IgA肾病更类似于过敏性疾病，而非自身免疫性疾病，该理论尚无相应的动物模型研究证实。补体在IgA肾病中的作用、肾小球细胞生长抑制性因子如血小板衍生生长因子也可能成为IgA肾病的新治疗靶点。
2膜性肾小球肾炎
膜性肾小球肾炎（图3）多发于中老年人。可继发于多种疾病，见于感染（如乙肝和丙肝），肿瘤（晚期），全身免疫性疾病（红斑狼疮），或药物治疗（如金、青霉胺）。该病常表现为伴或不伴GFR减退的肾病综合征。肾病综合征患者血栓栓塞风险高。
图3膜性肾小球肾炎：PAS染色可见(A)肾小球基底膜轻度增厚和足细胞突出。免疫组织学可见肾小球基底膜有（B）IgG颗粒状沉积和（C）C3c颗粒状沉积，（D）肾小球足细胞可见明显的PLA2R表达。
年，一项研究结果表明，70%-80%的白种人原发性膜性肾小球肾炎患者为抗M型PLA2R抗体（见于肾小球足细胞和上皮下免疫复合物沉积）的自身免疫反应。该研究结果具有里程碑意义。随后，一项全基因组关联研究表明，特发性PLA2R基因多态性联合HLA-DQA1多态性可增加原发性肾小球肾炎风险，高达79倍。现已发现PLA2R的主要致病表位，有利于新治疗方法的研究开发。THSD7A是比较少见的自身抗原。鉴于膜性肾小球肾炎是一组自身免疫性疾病，其他自身抗原也将被陆续发现。罕见的新生儿膜性肾小球肾炎患者的自身抗原或外源性抗原包括中性肽链内切酶和牛血清白蛋白。
2.1诊断进展
循环PLA2R抗体检测极大的改变了膜性肾小球肾炎的诊断方法。循环PLA2R抗体似乎是膜性肾小球肾炎的特异性抗体，但继发性膜性肾小球肾炎也可检测到该抗体。PLA2R抗体滴度与疾病活动度、预后、治疗反应、治疗后病程以及肾移植后复发率具有相关性。治疗过程中抗体滴度下降往往预示着蛋白尿反应，有助于发现对治疗出现应答的患者。肾活检检测出PLA2R，有助于膜性肾小球肾炎的诊断。特别是，有利于PLA2R阴性或THSD7A自身抗体显示自发性缓解率高但需确定恶性肿瘤的患者的诊断。年的一项荟萃分析显示，诱发膜性肾小球肾炎最常见的恶性肿瘤为肺癌（85例患者中出现22例[26%]），其次是前列腺癌（13例[15%]），血液系统恶性肿瘤（12例[14%]），以及结直肠癌（9例[11%]）。
2.2治疗进展
多达三分之一的患者在患病平均14个月后出现自发缓解，即使是最初出现大量蛋白尿的患者也会自发缓解。该研究结果为等待6个月之久的*策奠定了基础，该*策要求使用免疫抑制治疗前应评估蛋白尿特征，GFR迅速下降或出现肾病综合征的患者例外。荷兰的一项RCT研究，对26名GFR正常的肾病综合征患者，随机给予早期免疫抑制治疗和血肌酐升高大于等于25%后给予免疫抑制治疗。两组患者缓解率、GFR下降率和并发症无统计学差异。该研究小组又对例膜性肾小球肾炎的治疗效果进行回顾性分析。在GFR下降或出现严重并发症肾病综合征时才给予免疫抑制治疗的患者。10年后，进展至终末期肾病7例（3%），死亡25例（10%），肾病综合征完全缓解52例（20%；95%置信区间44-60），肾病综合征部分缓解90例（35%；85-94）。
迄今为止，膜性肾小球肾炎的免疫抑制治疗主要为烷化剂联合糖皮质激素或钙调神经磷酸酶抑制剂。英国高危患者（即基线GFR下降），接受泼尼松龙联合苯丁酸氮芥治疗，延缓GFR下降的效果显着高于接受环孢素或支持治疗的患者，但不良反应较多。相反，霉酚酸酯联合RAS阻断剂治疗膜性肾小球肾炎患者，其部分或完全缓解率与单独使用RAS阻断剂效果相同。荟萃分析结果显示，烷化剂（常见环磷酰胺）联合糖皮质激素对GFR的保护作用与环孢素联合霉酚酸酯组。他克莫司联合肾上腺皮质激素（都可降低蛋白尿）的长期效果尚不清楚。约三分之二的膜性肾小球肾炎患者接受新型治疗药利妥昔单抗治疗后，出现部分或完全缓解。然而，一大规模回顾性研究显示，接受利妥昔单抗12个月蛋白尿缓解率与烷化剂或钙调神经磷酸酶抑制剂相同。
2.3争议性问题
20%-30%的PLA2R、THSD7A阴性的膜性肾小球肾炎的发病机制以及狼疮性肾小球肾炎的发病机制仍需进一步研究。正在研发的自身免疫病动物模型，有助于新型治疗方法的研究开发。此外，目前，尚无证据表明可根据自身抗体滴度制定治疗方法。B细胞靶向治疗效果的随机对照研究仍在进行（例如，MENTOR，NCT）。
更多精彩内容敬请期待！
医脉通编译自：Primaryglomerulonephritides.Lancet.Feb24.
——End——
您的支持，我们的动力~
请长按下面图片，选择识别图中
