精彩不能错过！年5月20-22日，中华医学会风湿学会分会第25次学术会议在深圳召开，本次大会大咖云集，亮点纷呈。医院赵明辉教授在大会上就《狼疮肾炎之血栓性微血管病》作了精彩介绍，小编整理了一下赵明辉教授的精彩观点。
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LN是导致SLE患者死亡的重要原因系统性红斑狼疮（SLE）是我国最常见的系统性自身免疫性疾病，肾脏是SLE最常累及的器官，40%~60%的SLE患者起病初即有LN。LN主要由循环或原位免疫复合物沉积引起肾脏损伤所致，少部分SLE通过非免疫复合物途径（如狼疮间质性肾炎），或肾血管病变损伤肾脏。我国LN的10年肾存活率81%~98%，是终末期肾脏病（ESRD）的常见病因之一，也是导致SLE患者死亡的重要原因。
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SLE合并TMA概念血栓性微血管病（TMA）是一种罕见、致死率高、累及多系统的微血管病。TMA是病理诊断，其病因复杂、命名多样，包括临床上熟知的血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、溶血尿*综合征（HUS）等。TMA又可分为遗传性及获得性，遗传性是由于某些基因缺陷导致的，根据不同的缺陷基因可分为4种类型：①血管性血友病因子裂解蛋白酶（ADAMTSl3）基因缺陷；②补体因子H（CFH）、补体因子I（CFI）、补体因子B（CFB）基因突变；③代谢相关基因缺陷引起的TMA；④凝血相关的基因，如纤维蛋白溶酶原、血栓调节素基因突变等，均可导致遗传性TMA的发生。而获得性有5种类型：①ADAMTSl3活性降低所致的TMA，可能与抗ADAMTSl3抗体相关；②抗补体相关的抗体（抗H因子抗体）所致TMA；③儿童中常见的志贺*素所致的TMA（过去被称HUS）；④药物*性导致TMA（如血管内皮因子抑制剂）；⑤药物免疫反应相关的TMA。SLE的肾脏损伤可直接由血栓性微血管病所致，称为狼疮血栓性微血管病（狼疮TMA）。绝大多数狼疮TMA与免疫复合物性LN并存（如Ⅳ型和Ⅳ+Ⅴ型LN），少部分SLE肾活检可仅表现为肾脏TMA而无免疫复合物性LN。
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SLE合并TMA的机制关于SLE合并TMA的机制还不明确，但目前越来越多的TMA相关研究发现，抗ADAMTSl3抗体形成，抗ADAMTSl3活性降低，导致血管性血友病因子（vWF）聚集体形成，进而与血小板结合，引起血小板减少，导致TMA发生。SLE合并TMA的发病机制也与抗ADAMTSl3抗体产生、ADAMTSl3活性降低有关。同时，抗体介导的补体途径的激活也参与其中，包括H因子、I因子活性降低，补体系统激活，从而形成膜攻击复合物，导致TMA发生。除此之外，CD4、CD25调节性T细胞在免疫耐受中起重要作用，SLE合并TMA患者调节性T细胞数减少，与TMA发生有关，而且小规模临床试验认为，CD4、CD25+调节性T细胞与疾病严重程度相关。
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SLE合并TMA的病理表现LN病理类型推荐年国际肾脏病学会/肾脏病理学会（ISN/RPS）的分型标准，年RPS工作组对LN病理类型和NIH肾组织活动性（AI）和慢性指数（CI）评分标准提出修订意见，建议增加狼疮足细胞病和狼疮TMA两个特殊病理类型。狼疮TMA可累及肾间质小动脉（入球动脉、小叶间动脉）和肾小球。血管TMA急性病变表现为肾间质小动脉内皮细胞增生、内膜黏液样水肿、血栓形成、管腔狭窄或闭锁，可有血管壁坏死，免疫荧光示血管壁无免疫沉积物。肾小球TMA表现为血管袢内皮细胞增生肿胀、微血栓形成，袢内可见破碎红细胞；电镜检查见内皮下疏松，增宽，内见无定形物质，内皮下无电子致密物。在TMA慢性期，间质小动脉出现内膜纤维性增生，内皮呈“葱皮样”改变，管腔狭窄或闭锁；肾小球呈球性或节段硬化，毛细血管袢基膜增厚，呈“双轨”征。肾小球TMA与LN并存时容易漏诊，需要光镜结合电镜检查加以鉴别。
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SLE合并TMA的诊断TMA是一组综合征，目前无高特异性的诊断标准，因此，SLE合并TMA的诊断需要临床表现及客观检查指标来综合判断。SLE患者中血栓性微血管病性溶血性贫血及无法用其他原因解释的血小板减少为2条主要标准，伴有发热、神经系统受累、肾脏受累、ADAMTSl3活性降低等其中一条次要标准，并需除外其他引起血小板减少的原因，如自身免疫性溶血性贫血、弥散性血管内溶血、肿瘤、子痫、药物中*、干细胞移植及恶性高血压等。其中ADAMTSl3活性明显降低（＜5％～10％）及H因子检测可以支持诊断，并能帮助判断疾病原因，但是因为检查周期长，并不能依靠、等待ADAMTSl3活性结果来启动治疗方案。另外，肾脏病理活检也能够证实肾脏TMA的存在，但需要根据患者的实际状态来决定是否能够耐受肾脏活检。因此，对于SLE合并TMA，需要结合患者的临床表现、各种实验室指标综合判断，并及早启动治疗。
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狼疮TMA的治疗狼疮TMA患者，如果肾功能进行性减退，或严重肾功能不全需肾脏替代治疗，除传统大剂量MP静脉冲击和免疫抑制治疗外，应联合血浆置换（PE）或双重血浆置换（DFPP）治疗。血清APL阳性，或伴有APS者，应使用抗凝剂和羟氯喹（HCQ）。狼疮TMA的治疗缺乏临床研究证据，不同国际组织颁布的指南有不同的建议。KDIGO指南建议SLE相关TTP采用PE，美国风湿病学会（ACR）则推荐狼疮TMA采用PE治疗，欧洲抗风湿病联盟（EULAR）/ERA-EDTA指南则强调抗凝、免疫抑制和HCQ。图：KDIGOLN和血栓性微血管病（TMA）诊疗图
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SLE合并TMA的预后差！SLE合并TMA的总体病死率很高，主要死亡原因为SLE合并TMA本身所导致的单个或多个脏器功能不全，其他死亡原因中最主要的是感染，尤以肺部感染多见。TMA是狼疮严重且罕见的并发症，病情重，预后差，目前无明确的诊断标准，仅能通过典型的临床表现及实验室检查来综合判断。随着研究进展，越来越多的监测方法及治疗手段使预后得到改善。但今后仍需要更多的临床研究来逐渐提高诊断的敏感性及特异性，并发现更多治疗途径。来源：医学界风湿与肾病频道
参考资料：
[1]中国狼疮肾炎诊断和治疗指南[J].中华医学杂志,(44):-.
[2]系统性红斑狼疮合并血栓性微血管病的诊治及预后[J].中华风湿病学杂志,,22(9):-.
[3]ImprovingGlobalOut
