病例主持
邸卫英
医院神内
??：第一部分：
（一）患者男性，45岁，农民，主因间断发热、头懵2月余入院。患者缘于入院2个多月前无明显诱因出现发热，体温在38℃-38.5℃之间波动，以下午、夜间发热为主，每3-4天发热1次。予退热药物后体温正常，偶伴畏寒、寒战，偶有咳嗽，少量白痰，发热时伴头懵、头昏沉感。无头痛、眩晕、视物模糊等，无腹痛腹泻、尿频尿急尿痛等，就诊于当地诊所给予输液治疗（具体用药不详），发热、头懵症状间断反复，1月医院，考虑为"肺炎"，当时胸片患者未提供，在该院住院治疗10天（具体治疗不详），症状好转出院。出院后4-5天再次出现发热，体温在38.5℃-39.0℃之间波动，自行口服感冒药10余天（具体药物不详），发热、头懵症状未好转，医院，门诊病历记录："肺CT阅片未见明显占位性病变，血常规：白细胞10.67，中心粒细胞82.3%，考虑：上呼吸道感染，给予头孢地尼胶囊、热炎宁颗粒、苏*止咳胶囊口服治疗"，服药后第5天患者再次出现发热症状，体温在38.5℃左右，自行口服退热药物，体温具体不详。为求进一步诊治来我院，门诊以“发热待查 颅内感染？”收入院。入院查体：体温36.2℃,脉搏次/分，呼吸20次/分，血压/78mmHg，神清语利，精神可，记忆力、计算力、定向力正常。双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。眼动自如到位无眼震，双侧额纹、鼻唇沟对称，示齿口角不偏，伸舌居中。四肢肌力5级，肌张力正常。腱反射对称存在。面部及肢体痛觉对称。双侧指鼻试验稳准。双侧巴氏征阴性、双划征阴性。颈稍强，颌胸2横指。咽部无充血，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率次/分，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。患者自发病以来精神饮食稍差，体重下降10kg。
既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病、脑血管病、血脂异常病史。
个人史：生于原籍，久居当地，吸烟史10多年，约20支/月；饮酒20余年，1-3两/日。
婚姻史：已婚爱人体健，育有3子。
家族史：父母体健，2哥1妹均体健。家族中无结核、肝炎等传染病史。
首先讨论：
定位？
定性？
进一步完善哪些辅助检查？（大概15-20分钟）
第二部分：相关辅助检查：
（一）血尿便常规基本正常；肾功、心肌三项、电解质、随机血糖、凝血四项均正常。同型半胱氨酸、心肌酶、空腹血糖。血脂：高密度脂蛋白0.69mmol/L，载脂蛋白A10.83g/L。注意复查。肝功：天门冬氨酸氨基转移酶13.47U/L，丙氨酸氨基转移酶8.83U/L，总蛋白63.78g/L，白蛋白33.83g/L，白/球1.13，血清前白蛋白.9mg/L。乙肝表面抗原阴性。D-二聚体0.73mg/L。血沉20mm/h，CRP24.8mg/L。血清降钙素：正常范围。（5分钟）
（二）人类免疫缺陷病*抗体、梅*特异性抗体均阴性。查布氏杆菌"结果阴性"。CEA、NSE、AFP、CEA、CA、CA、CA、PSA均正常。ANA、ds-DNA、免疫球蛋白、抗核抗体谱、抗心磷脂抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体均阴性。安卡：正常。甲功八项：甲状腺球蛋白0.92ng/ml稍低，余项正常。24小时动态心电图：窦性心律，多发室早。心脏彩超：主动脉瓣退行性病变伴少量返流，左室舒张功能减低，EF65%。（5分钟）
（三）脑脊液：腰穿测压mmH2O，无色透明，白细胞数12×/L，新型隐球菌未发现；脑脊液生化：脑脊液蛋白0.29g/L，葡萄糖4.12mmol/L，氯.52mmol/L、墨汁染色、革兰染色、抗酸染色均未见异常。同期血糖5.53mmol/L；血电解质：钾3.95mmol/L，钠.22mmol/L，氯.8mmol/L。（5分钟）
外院头颅CT+核磁（8-2日）
我院头颅核磁（8-3日）
“
第三部分：
患者入院1周自觉活动耐量下降，上三层楼可出现轻微憋气，夜间可平卧。查体：心脏听诊主动脉瓣听诊区可闻及舒张期吹风样杂音。复查心脏彩超：主动脉瓣赘生物，重度主动脉瓣关闭不全，约10mm*8mm，主动脉瓣二叶瓣畸形，EF：61%。（5分钟）
”
第四部分：
（一）血培养
连续3次血培养：第1次口腔链球菌；第２、３次缓症链球菌；药敏：青霉素G。
(二)头颅MRI平扫+增强、MRV、MRA报告：1.右侧枕叶及左侧尾状核头异常强化信号，结合临床考虑感染性血管炎病变可能性大，建议治疗后复查；2.颅脑MRA、MRV未见异常。
初步诊断：
亚急性感染性心内膜炎
重度主动脉瓣关闭不全
感染相关性血管炎
第五部分：
追踪随访：患者经青霉素+阿米卡星抗感染治疗2周后，病情稳定好转，于心外科行主动脉瓣置换术，术后继续青霉素抗感染治疗6周。术后病理：主动脉瓣瓣膜组织显慢性炎性病变，伴玻璃样变及粘液变性；瓣膜培养未见细菌生长。术后患者一般情况良好，未诉特殊不适，口服华法林抗凝治疗，定期复诊。
感染性心内膜炎（IE）诊断标准：
（一）主要标准
1.血培养阳性
①2次独立血培养检测出IE典型致病微生物：草绿色链球菌、牛链球菌、HACEK族、金*色葡萄球菌、无原发灶的社区获得性肠球菌；②持续血培养阳性时检测出IE致病微生物：间隔12h以上取样时，至少2次血培养阳性；首末次取样时间间隔至少1h，至少4次独立培养中大多数为阳性或全部3次培养均为阳性；③单次血培养伯纳特立克次体阳性或逆相IgG抗体滴度1：。
2.心内膜感染证据
①心脏超声表现：赘生物、脓肿或新出现的人工瓣膜开裂；②新出现的瓣膜反流。
（二）次要标准
1.易发因素：易于患病的心脏状况、静脉药瘾者。
2.发热：体温38℃。
3.血管表现：重要动脉栓塞、脓*性肺梗死、霉菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血或Janeway损害。
4.免疫学表现：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑或类风湿因子阳性。
5.微生物学证据：血培养阳性但不符合主要标准或缺乏IE病原体感染的血清学证据。
确诊需满足下列3条之一：①符合2条主要标准；②符合1条主要标准和3条次要标准；③符合5条次要标准。
疑似诊断需有下列2条之一：①符合1条主要标准和1条次要标准；②符合3条次要标准。
此病例符合确诊条件3条中①②条。
病例总结：
1.患者中年男性，亚急性起病。
2.临床表现发热伴寒战、食欲减退、体重下降、贫血等。
3.临床新出现心脏杂音，复查心脏超声可见赘生物，高度疑似IE。
IE新版指南建议：临床对于高度怀疑IE的患者，尤其初步检查结果阴性患者，推荐5-7天内再次行经胸超声检查。
4.患者为主动脉瓣二叶瓣畸形是IE易感因素。
5.连续3次血培养链球菌感染。
6.IE合并中枢神经系统并发症。
7.对于IE链球菌感染首选青霉素G，一定要足量足疗程。
部分群内发言集锦
「（群主）刘红-医院神内:45岁男性患者，主要临床表现就是反复的发热和头部不适感，查体主要有脑膜刺激征阳性。定位：脑膜，定性：感染性、免疫系统疾病、肿瘤……需要进一步完善脑脊液、脑压、脑磁共振、感染与免疫系列检查、脑电图等。病史需要详细询问接触史。查体还要细看皮肤、粘膜等。」
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「医院神内:中年男性，慢性起病，进行性加重，发热伴有消瘦，发热以午后发热为主，查体有脑膜刺激征阳性，定位：脑膜，定性：1.感染，首先考虑结核感染或者真菌感染，2.脑膜癌病，虽然肺部没有占位性病灶，不排除其他肿瘤可能；3.结节病，肺部没有结节，可能性相对小，4.莱姆病需要排除，恙虫病等特殊感染需要寻找身上是否有溃疡等伤口5.HIV或者梅*等感染也需要排除，血管炎等需要进一步找依据。进一步需要腰穿，头颅MRI+增强+MRV+MRA，血沉、风湿因子及免疫全套。像伤寒、钩体病也要考虑」
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「医院神内:中年男性，亚急性起病，发热，午后为主，咳嗽咳痰，发热时头懵，头昏沉；既往体健。；查体：颈稍强，颌胸2横指。定位：脑膜；定性：1、颅内感染：病*、特殊细菌、结核、真菌、梅*等均待排除。2、免疫性：肥厚性硬脑膜炎、系统性免疫病中枢表现等。3、肿瘤：肿瘤相关脑膜炎。检验提示：炎症，貌似排除了梅*艾滋布氏杆菌。病*、特殊细菌（李斯特）仍不能排除。免疫肿瘤没证据，但不能排除，还得看影像、脑脊液免疫和细胞学」
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「罗翰-深医神内:中年男性，亚急性起病，间断发热，近期有体重下降，查体颈强，辅助检查血象高，中性粒细胞为主，定位：脑膜；定性：1、颅内感染，2、血液系统疾病颅内表现，3、副肿瘤综合征，4、免疫性疾病。」
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「医院神经内科:中年男性，慢性病程，反复发作，主要表现为发热，头蒙，查体：脑膜刺激征阳性。定位：脑膜
定性：感染？肿瘤？」
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「医院神经内科:患者似乎呈波状热，有无牛羊接触史，考虑布氏病吗？心电图多发室早，不除外感染性心内膜炎合并颅内感染」
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「卜医院神经内科:布病还是不能排除，仍需要送检布氏杆菌凝集试验」
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「医院神经内二科:反复发热，颈抵抗，定位脑膜，核磁共振看顶枕叶及脑膜病变，定性，感染」
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「偃师一院神内陈宏涛:血管炎，淋巴瘤，感染，应该不会跑出这几类了」
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「熊兰广元市第一人医神内:有无血培养结果，感染性心内膜炎合并颅内感染也有可能。真是淋巴瘤？要做波谱成像吗？真是感染性心内膜炎合并颅内多发栓塞？抗感染治疗2周就做手术了？这种病人心脏手术时机？」
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「王伟:中年慢性，亚急性病程，间断发热，颈强。定位：脑膜定性：感染、免疫，血管炎都可以。下一步完善脑脊液，头部MRI平扫增强。警惕淋巴瘤，风湿免疫疾病，血管炎。」
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「医院神内:中年男性，亚急性起病，既往健康。农民。表现为发热，头疼。查体：颈稍强，颌胸2横指。定位：脑膜。定性：感染：布氏杆菌？结核？莱姆病？肿瘤福肿瘤：脑膜癌病？
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「徐光燕重庆神内:定位于脑膜，定性感染性疾病，结核？布氏？脑膜癌病也要考虑，需要腰穿，培养，核磁，」
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「医院神内:中年男性，消瘦，发热为主要表现，脑膜刺激征阳性，有肺部病变，定位：多系统？定性：感染？免疫？肿瘤？诊断：中枢神经系统感染，特殊感染？系统性免疫疾病？肿瘤相关？建议，腰穿，磁共振，肺部增强，查特殊感染！」
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「医院神内:45岁男性，亚急性起病，表现反复发热、头懵，查体，颈强，余未见阳性体征。定位：脑膜，定性：1.感染结核？真菌？2脑膜癌鉴别免疫、血管炎、静脉窦血栓等。期待腰穿、影像等。」
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「王晓东解放*第医院神内:中年男性，反复发热，头蒙，查体颈强，定位脑膜。定性：系统性炎症，风湿；感染，特殊感染。」
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「杨增烨延大附院神内:中年男性，亚急性病程，主要临床表现发热和头闷，查体主要有脑膜刺激征阳性。定位：脑膜，定性：感染性，免疫，肿瘤；考虑：1.中枢神经系统感染，布病？结核？隐脑？2.排除脑膜癌及淋巴瘤，需要进一步完善脑脊液检查感染与免疫系列检查、脑电图，头颅影像学检查」
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「华生—医院神内:中年男性，慢性起病，主要表现为发热，低热为主，伴有脑部不特异表现，症状波动，查体有脑膜刺激征可疑，定向：内科（风湿免疫、肿瘤）或神经系统，其他系统感染不排除，神经系统定位：脑膜？，定性：无非三大块：感染、肿瘤、免疫。1.感染首先考虑，发病时间太长，波动，首先考虑特殊感染：如布什菌、梅*、HIV等，下来就是真菌，结核感染考虑小，在没有治疗情况下很少会这样慢和波动，2.肿瘤：淋巴瘤首要考虑，下来就是其他脑膜癌病；3.免疫：首先系统结蒂组织病（白塞、干燥、狼苍等），然后就是免疫脑炎类，但是从病情表现看不像，中枢血管炎等需要进一步找依据。进一步需要腰穿，头颅MRI+增强、血沉、风湿因子及免疫全套,，乳酸脱氢酶没事，血沉不是很快，淋巴瘤证据就少了点，目前检查颅内感染提示不强烈。先给抗核抗体全套出来排除结蒂组织病先吧，但是如果是脑实质内感染，脑脊液可能看不出很大问题，患者接触羊没有，吃不干净的肉类、蛋类、海产品、乳制品不？如果弥散受限，基本就考虑梗死或脓，目前看梗死，小栓塞大，不过那样，感染性心内膜炎必须考虑，目前看来梗死应该对头，如果是脑脓肿病人不会这么轻松，目前看来梗死应该对头，如果是脑脓肿病人不会这么轻松，增强出来两个兔子，活检吧，难道淋巴瘤吗？这样的增强？
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「张医院:定位脑膜没问题，定性首先还是考虑感染性疾病，影像学改变感染性疾病继发梗死需要考虑」
「医院神内:定位：脑膜。定性：中年男性，发热，头昏，脑膜刺激征阳性。需重点考虑感染。长期抽烟，肿瘤待排；下一步完善，头颅影像学，腰穿。」
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「医院神内:患者中年慢性，慢性病程，以发热＋头懵为主要临床表现，查体提示脑膜刺激征阳性，定位：脑膜，定性：首选结核性脑膜炎？血管炎？其他？完善增强头颅影像、腰穿。目前脑脊液检查不支持常见感染，考虑免疫?肿瘤次之～需要影像看看。」
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「王根绪天水市一院神内:定位：脑膜。定性：结脑、霉菌脑膜炎、脑膜癌病、自免脑。做腰穿、头颅MRI。」
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「阴均涛邢台三院神内:定位：脑膜刺激征阳性—脑膜。定性：中年男性，核心表现发热+脑膜刺激征，近期体重下降明显，考虑：1、感染（包括特殊感染，进一步MR+强化、腰穿、艾滋、梅*等抗体）。2、肿瘤（体重下降明显，需警惕，进一步肿瘤筛查）。目前考虑特殊病原体感染可能大（寄生虫、结核、真菌），肿瘤次之，特鲁索吗？还得筛查肿瘤。」
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「医院:头晕、发烧、劲略强直，定位：脑膜，定性：感染先考虑，肿瘤待排除。看来又是免疫？肿瘤不能排除。消耗性疾病、结核？肿瘤？血管炎不能排除，心内膜炎？需要增强看看了。」
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「齐观昆医附二院:颈稍强，间断发热，定位脑膜。定性：炎症（结核，隐球菌），免疫。下一步检查腰穿，颅脑磁共振，风湿免疫」
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「医院神内:定位：颈强，定位于脑膜和脊膜。定性：中年男性，既往体健，主要表现为间断发热（午后热），主要考虑感染（系统性或合并中枢性），患者为午后发热，有一定的时间依赖关系，且常规抗生素治疗9效果差，考虑结核、特殊传染病寄生虫病感染可能、脑膜癌等。下一步诊疗方案：查头颅MRI＋增强、腰椎穿刺化验常规、生化、结核、隐脑、特殊感染。血液化验应该把肝炎、梅*、HIV一起查一下，排除特殊感染，」「
王佩保定市一中心神内:定位脑膜，定性:感染?肿瘤?免疫?隔4、5天发热，什么特殊感染？化验提示CRP高考虑可能与感染有关。该患者热型表现为间歇热及回归热，这两种热型常见于霍奇金，急性肾盂肾炎或者疟疾，该患者血像不高，对抗生素反应差，临床上有消耗性表现，故考虑肿瘤性病变可能性大。弥散信号太高了，不敢考虑感染和肿瘤了，而且淋巴瘤是沿着中线结构生长，是不是特鲁斯或者高凝状态导致的多发梗死灶呢？MRA排除血管狭窄导致梗死,MRV提示回流佳，排除皮层静脉血栓可能。」
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「徐宁济南市市立一院:中年男性亚急性病程间歇发热不规则热发病后消瘦查体可见颈强。定位：脑膜定性：感染、免疫等。看看免疫全套脑脊液，MRI增强。感觉类似肿瘤浸润有增强占位效应附在脑膜上，炎性假瘤可能？」
医院:定位：脑膜，定性：猛一看，感染。仔细考虑：感染，免疫及肿瘤。头颅磁共振及增强，腰穿脑脊液，结核系列，脑脊液细胞学。
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「杨医院神经内科:发热待查？系统性，弥漫性，消痩严重，炎性，尤其结核，肿瘤性，免疫性先，虫子也要排除」
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「代允义商丘市一院神经内科:定位，脑膜，下丘脑（体温调节中枢）？定性，一般炎症（结核？隐球菌？），特殊感染（HIV？），肿瘤性（淋巴瘤？），血管性（静脉窦血栓形成？）自免脑炎待排，建议腰穿，肿瘤标志物，头磁共振等」
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「荆州一医神内可佳明:定位：暂脑膜，不排除系统性疾病，定性：感染性？肿瘤性？风湿系统疾病？」
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医院:中年男性，慢性起病，主要症状是发热，头闷！查体只有脑膜刺激症！定位！脑膜！定性！颅内感染！病原体性质就不好说了！这个热型不像是病*，一般细菌感染！需要考虑特殊细菌感染，结核等！静待进一步腰穿结果！另外也要小心自身免疫病的可能性！现在颅内感染还不能定！免疫也没发现啥！血液病也不支持！难不成是下丘脑病变？我觉得尤其是左侧尾状核头的病灶，确实很像脑梗死！需要考虑感染性血管炎引起继发性脑梗死的可能！常见的有病*，梅*，结核，钩端螺旋体等！血管动脉静脉看起来都没事！真的是感染性心内膜炎？不均匀强化，不像梗死了！脓肿或淋巴瘤！淋巴瘤不排除！唉！还是感染性心内膜炎！
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「王智*神内小硕择业中:中年慢性，亚急性病程，间断发热，颈强。定位：脑膜定性：感染、免疫，血管炎都可以。下一步完善脑脊液，头部MRI平扫增强。警惕淋巴瘤，风湿免疫疾病，血管炎。」
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「董明安平顶山市二院神经内三:病理特点！中年男性，发热起病，亚急性病程。查体颈强直。发热以下午夜间为主。定位考虑脑膜。定性考虑1颅内感染，结核？2.自身免疫性3，肿瘤？进一步腰穿头颅影像」
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「刘云云中大附六神经科:症状定位：下丘脑体温调节中枢，双侧大脑皮层。体征定位：脑膜。定性分析：中年男性，急性发病，慢性进展病程，需要考虑感染性疾病，脑膜炎首先考虑。免疫炎症需要考虑。脱髓鞘方面，adem要考虑。肿瘤方面要考虑，脑膜癌等要考虑。系统性方面，血管炎需要考虑。脑脊液常规没事，基本不考虑细菌，结核，真菌了。
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「北华大学神内李大伟:中年男性，病史两个月，间断发热，查体脑膜刺激征，定位考虑脑膜，定性感染可能性大，考虑特殊类型感染！完善脑脊液及头部MRI检查，考虑特殊类型感染可能性大！」
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「医院神经内科:病变有占位效应，考虑占位性病变，结合DWI高信号，考虑淋巴瘤可能性大」
「刘巍，医院神内:定位：脑膜，定性：感染性、免疫系统疾病、需要进一步完善脑脊液、脑压、脑磁共振、感染与免疫系列检查、脑电图」
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「医院神经内科:中年男性，急性起病，发热，脑膜刺激征阳性，血常规，白细胞及中性粒稍高。定位：脑膜，定性：感染性，完善检查：腰穿，脑脊液结核，墨汁染色，布氏杆菌等生物学检查，脑电图，头颅核磁。」
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「孙勇-医院-神内:中年男性，亚急性起病，发热，脑膜刺激征阳性，定位：脑膜，定性：免疫性，感染性；完善检查：腰穿，脑电图，头颅核磁。」
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「医院神内:青年男性，发热，曾考虑“肺炎“，发热以午后发热为主，查体颈稍强，颌胸2横指。脑膜刺激征，定性：1.感染，首先考虑结核感染或者真菌感染，2.脑膜癌病；3.特殊感染：梅*、艾滋；4.自勉脑炎；排除脑血管病；定位：脑膜，进一步需要腰穿，头颅MRI+增强++MRA，输血前八项，自免、t-spot等。」
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「重庆医院-江伟:中年男性，亚急性起病，发热，午后多，有头昏。既往体健。查体：颈项稍强直。
定位：脑膜可能性大
定性：1、感染：细菌、结核、真菌、梅*等均待排除。2、免疫性，系统性免疫病中枢表现，自身免疫可能等。3、肿瘤：脑膜癌等。系统性免疫血管炎？？，淋巴瘤？握拳征，难道淋巴瘤？
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「医院神内柳宏伟:中年男性，急性性起病，进行性加重，发热（发热以午后发热为主）+头懵+消瘦+查体：脑膜刺激征阳性。定位：脑膜。定性：
1.感染：狼苍或者血管炎，抗中性粒细胞胞浆抗体相关血管炎，神经白塞结核，真菌，寄生虫。
2.脑膜癌、转移瘤、淋巴瘤
3.特殊感染：布氏杆菌，李斯特，梅*，HIV。
4、ADEM，NMOSD等脱髓鞘疾病，自免脑炎，桥本脑病也不好排除啊！
5、感染性心内膜炎！
进一步需要腰穿，头颅MRI+增强+MRV+MRA，血沉、风湿因子及免疫全套」
弓形虫脑病？
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「赵医院神经内科:病例分析：
男性，农民，45岁，主要症状：间断发热、头懵2月余，以下午、夜间发热为主，每3-4天发热1次，发热时伴头懵、头昏沉感，体温在38.5℃-39.0℃之间波动。发病以来体重下降10kg。
既往史、婚育史、家族史无异常。
个人史：吸烟、嗜酒。
查体：无阳性体征。
定位：无定位的阳性体征，仅仅是发热，定位依据不足啊，如果考虑仍以定性方面考虑了，如下丘脑体温调节中枢问题。
定性：
1、感染性：单从发热原因来说，方面过多，如过从神经系统方面来说，颅内感染可以出现，但目前给出的检查和体征，患者无支持颅内感染的确切证据，仍需要进一步明确。特别是这么长时间的病史，一定要注意结核、布氏杆菌、真菌感染、梅*、艾滋、感染性心内膜炎等。
2、内分泌：发作性的发热，不得不排除以发作性起病的癫痫，这个原因就比较多了，如累及下丘脑体温调节中枢的占位性病变，内分泌异常导致，炎性疾病，结节病、自身免疫性疾病，淋巴瘤等。
3、自身免疫性疾病及脱髓鞘疾病：自身免疫性疾病可以合并发热，如SLE、干燥综合症、结节病、神经白塞、甲状腺功能异常等。如果合并血管炎，但是此患者无提示血管炎的依据，等化验。
4、肿瘤：慢性起病，结合体重下降，肿瘤性及副肿瘤综合症可以引起，淋巴瘤也不排除，还要注意血液系统疾病。
5、代谢性及营养障碍性疾病：代谢性疾病合并发热的个人不考虑。
6、遗传性、外伤：无依据。」
「胡成伍潜江:定位：脑膜系统。定性：长期发热，以感染多见，不排除肿瘤。首先长期发热，可分为感染性和非感染性，感染性中九大病原体中以结核、真菌、螺旋体多见，而非感染性发热中以自身免疫系统疾病多见，目前首先肯定是CSF检查及风湿全套检查了。」—————————「医院神内:患者中年男性，慢性起病，头蒙发热，颈部有轻微抵抗，定位脑膜，定性，1，炎症，2，脑膜癌，3，原发中枢神经系统淋巴瘤，进一步检查结果？？」—————————「王医院神经内科:定位:脑膜。定性:炎症，自勉脑，淋巴瘤，副肿瘤综合征」---------------
「许燕故城神内:定位：脑膜（颈稍强）
定性：感染性疾病（间断发热+头晕）
检查：脑MR增强，脑脊液，风湿免疫，寄生虫抗体，心脏彩超，血培养」
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「重庆医科大学文岚:定位脑膜脑？定性感染肿瘤免疫，发热颈强tb特殊感染？脑膜癌免疫性疾病不除外，检查需要tb相关mr增强免疫指标」
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「医院神经内科:发热头蒙伴脑膜刺激征，定位在脑膜，定性中枢神经系统感染，感染性质不明，首先怀疑结核，但结核不会间歇热，隔几天再发热，考虑为某种病原体感染，可为其行病*全项，血培养检查进一步明确排除立克次体螺旋体等感染。。腰穿检查可行自免脑，隐球菌，抗酸杆菌，」
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「蔡静贵阳中医一附院:患者中年男性，亚急性起病。以头懵，发热为主要表现。病史两月。有消瘦。高级皮层功能正常。定位脑膜。定性，感染原因待查:结核？?布氏？莱姆？需要排除肿瘤，免疫病。完善头颅核磁，腰穿，血，痰，脑脊液培养。脑电图。还有心率和脉率差得比较多，但心律齐。需要完善心脏B超，监测动态心电图。」
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「王佩保定一中心神内:定位脑膜，定性:感染?肿瘤?免疫?隔4、5天发热，什么特殊感染」
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「刘志红医院:1.中年男患，亚急性起病；2.临床表现：反复发热伴头部不适，体重下降；3.查体：脑膜刺激征阳性；4.辅查：中性粒细胞比值升高
定位：脑膜
定性：感染？免疫性疾病？肿瘤？
完善脑脊液，脑核磁共振，免疫系统检查，伤寒检查」
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「医院神内:定位：脑膜，不排除脑血管受累；定性：感染可能较大，自身免疫疾病、肿瘤、风湿、特殊感染需考虑」
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「谢菊医院:患者中年男性，亚急性起病。以头懵，发热为主要表现。病史两月。有消瘦。高级皮层功能正常。定位脑膜。定性，感染原因待查:结核？?布氏？莱姆？需要排除肿瘤，免疫病。完善头颅核磁，腰穿，血，痰，脑脊液培养。脑电图。」
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「医院神内:定位脑膜急性起病，发热为主，考虑感染，免疫，或肿瘤」
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「傅懋林泉州医院神经内科:中年男性，长期吸烟，核心症状：发热、消瘦，病程长，症状反复，发病以午后及夜间明显。查体：颈强直。目前资料太少，入坑困难，定位：脑膜。定性：1、感染：总体倾向颅内感染，结核可能性大。隐球菌待排。2、免疫缺陷继发感染、肿瘤等。3、肺癌脑转移。完善头颅MRI平扫+增强、腰穿、肺部CT、TSPOT。MRI二个病灶：1、左侧尾状核头——急性起病，常见于出血、缺血性脑梗死。如合并豆状核，还可以见于真菌、结核、巨细胞、弓型虫，还有一个特殊的结节病。2、右侧皮层指状肿胀——静脉性梗死、皮层栓塞、血管炎均可。看下强化，综合二个病灶特点：目前入坑：1、血管炎：结缔组织病、病原菌感染、结节病等均有可能。2、脑栓塞：持续高热，查下心脏彩超，看有无附壁血栓，血培养，肌钙蛋白，排除感染性心内膜炎导致的多发双侧脑栓塞。」
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「曹仕健，医院神内:中年男性，亚急性病程，临床以发热，颈强，似乎有精神不振为主要表现，定位脑膜，弥漫性大脑损害；定性：1、结核，2、隐球菌，3、HIV/梅*。需进一步完善脑脊液，血液感染性指标检测，颅脑MRI及增强，追问患者有无相关感染性病史，有无养鸽子？」
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「医院神内:患者男性，45岁，农民，下午、夜间发热，伴畏寒、寒战，偶有咳嗽，少量白痰，头昏，精神饮食稍差，体重下降10kg。颈稍强，颌胸2横指。血常规：白细胞10.67，中心粒细胞82.3%，定位：颈稍强，颌胸2横指，定位：脑膜，定性：CNS感染（结核？真菌？其他？），鉴别诊断：免疫，肿瘤，下一处理：脑脊液检查、头颅MRI+MRA+MRV，免疫系列检查，血沉、风湿系列等」
鸣谢
总结整理：
李锬、陈丽、杜明艳
徐明、傅懋林、胡成伍
参加转播的老师：
01群雷宇新11群杜明艳
02群任鲜卉12群李文一
03群郭俊13群白亚杰
04群李锐14群聂琳
05群赵昊天15群徐明
06群赵秉清16群吴亚莉
07群陈娟17群包元飞
08群直播18群胡成伍
09群崔利红19群庄会娟
10群石奇光
李神经群的
每一份病例
都有数十名老师
在后台辛苦
谢谢您
你什么时候开始吃鱼了？
不是我吃，是给你的啊~
编辑：伊万
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