年11月12日，内蒙古自治区锡林郭勒盟苏尼特左旗2人经专家会诊，被诊断为肺鼠疫确诊病例。目前，患者已在北京市朝阳区相关医疗机构得到妥善救治，相关防控措施已落实。消息经微博、朋友圈等自媒体发酵，考虑到甲类传染病的危害性，联想到历史上“黑死病”的恐怖，普通民众有些恐慌。
其实，鼠疫并没有大家想象中的那么恐怖，只要及时、科学、合理的给出针对性的治疗并加以防控，医院感染的管理，战胜死神“鼠疫”并不是什么难事！针对鼠疫的诊治，今天就让我们一起来看看专业而权威的“哈里森”是如何讲的吧！
第68章
鼠疫和其它耶尔森菌感染
《哈里森感染病学（中文第1版）》节选
鼠疫
鼠疫是由鼠疫耶尔森菌引起的全身性人畜共患病。鼠疫主要影响非洲、亚洲和美洲农村地区的小型啮齿动物，通常通过节肢动物媒介（跳蚤）传播给人类。少见情况下，感染发生于接触动物组织或呼吸道飞沫后。鼠疫是一种可以用抗菌剂治疗的急性发热性疾病，但未经治疗患者的死亡率很高。对古老DNA的研究已证实，14世纪欧洲的“黑死病”为鼠疫耶尔森菌感染。患者可表现为腺鼠疫、败血型鼠疫或肺鼠疫。虽然公众对通过呼吸途径传播导致鼠疫流行存在忧虑，但呼吸道传播不是鼠疫的常见传播途径，并且对其存在确立的感染控制措施。然而，鼠疫相关死亡率和其可通过呼吸道感染的能力意味着鼠疫杆菌符合潜在生物恐怖病原体的特征。因此，已实施措施以限制与该微生物的接触，包括一些国家（如美国）中涉及诊断和研究程序的立法。■病原学耶尔森菌属包括肠杆菌科（γ-变形菌纲）的革兰阴性细菌。大量分类学证据表明，鼠疫杆菌菌株在近期从假结核耶尔森菌进化而来，属于后者中的一个克隆群；假结核耶尔森菌是哺乳动物肠道内通过粪-口途径传播的病原体，因此具有明显不同于鼠疫杆菌的表型。■流行病学人类鼠疫通常在啮齿动物宿主暴发之后发生（动物性鼠疫）。啮齿动物主要宿主的大规模死亡导致跳蚤寻找新宿主，从而导致其他哺乳动物的偶然感染。引起流行性疾病的原因可能最终与气候或其他环境因素有关。自然疫源地中，动物流行病发生间隔期间（即从啮齿动物或跳蚤中可能很难检测到该微生物之时）导致地方性动物病性鼠疫的鼠疫杆菌宿主是一个持续进行中的研究课题。此宿主可能并非在所有地区都是相同的。地方性动物病性/动物性鼠疫模式可能是具有不同鼠疫易感性的啮齿动物宿主和不同跳蚤媒介之间复杂、动态相互作用的结果；或者，也许环境储库很重要。通常来说，鼠疫的地方性兽疫区为非洲、亚洲和美洲人口稀少地区。—年，WHO记录了例鼠疫病例，全球病死率为6.7％。其中97％以上发生于非洲；大多数病例报告来自刚果民主共和国和马达加斯加岛。过去10年中，在刚果民主共和国、乌干达、阿尔及利亚、马达加斯加、中国和秘鲁均曾有肺鼠疫疫情发生。鼠疫于年经旧金山港口传入北美洲，是从中国香港传播到世界各地的第三次大流行的一部分。这种疾病目前在从加拿大西南部到墨西哥的美洲大陆西侧发生。—年，美国报告了例鼠疫病例，平均每年7例。大多数病例发生于每年5月至10月，是一年中人们待在户外、啮齿动物和跳蚤最为丰富之际。感染通常由住所周围环境中跳蚤的叮咬引起；也可通过处理活或死亡的小型哺乳动物（如兔子、野兔和草原土拨鼠）或野生食肉动物（如野猫、草原狼或美洲狮）获得。猫、狗可能会把感染鼠疫的跳蚤带至家中，被感染的猫也可能通过呼吸道途径将鼠疫直接传播给人类。美国最后一例记录在案的人与人之间的传播发生于年。鼠疫最常发生于卫生条件差、鼠类，尤其是广泛分布的屋顶鼠和褐家鼠（用作鼠疫的实验室模型）横行的地区。自20世纪初以来，公认对仓库和航运设施中的鼠害控制是预防鼠疫传播的重要措施，并在目前的WHO《国际卫生条例》中占重要地位。城市啮齿动物自野生啮齿动物处获得感染，而前者与人类的邻近增加传播风险。在亚洲、非洲和南美洲，东方的鼠蚤印鼠客蚤是鼠疫在鼠类间以及向人类传播的最有效媒介。世界范围内，腺鼠疫是报告的主要疾病形式（疑似病例的80％～95％），死亡率为10％～20％。患有原发性败血型鼠疫（即无淋巴结炎的全身鼠疫败血症；见下文“临床表现”）的这一小部分患者（10％～20％）死亡率更高（22％），而原发性肺鼠疫者死亡率最高。在肺鼠疫这一主要表现的最不常见形式中，不接受抗菌治疗者死亡率接近％，甚至接受抗菌治疗后死亡率仍＞50％。■发病机制如前所述，遗传学证据表明，鼠疫杆菌是一个在近期进化历史中（～年前）源自肠道病原体假结核耶尔森菌的克隆株。最初感染跳蚤后，阻塞需要几日或几周时间发生，然后跳蚤死亡。此外，许多跳蚤媒介（包括印鼠客蚤）能够在进食后在早期、未被阻断状态下传播鼠疫达1周时间，但这种状态下感染一个哺乳动物宿主需要10只跳蚤（大规模传播）。■临床表现腺鼠疫经过2～6日的潜伏期后，腺鼠疫突然起病，特征是发热（＞38℃）、萎靡不适、肌痛、头晕以及靠近蚤咬或其他接种部位的区域淋巴结进行性淋巴结炎引起的逐渐加剧的疼痛。淋巴结炎表现为绷紧的、疼痛性肿胀，触诊时质地湿软，内有一硬核。一般来说，有一个疼痛和红肿的淋巴结，伴有周围神经节周水肿。淋巴结炎最常见于腹股沟，但取决于被咬部位，也可见于脚部、腋窝（图68-1）、颈部或颌下腺。由腹腔内淋巴结受累引起的腹痛可以发生于没有其他可见体征时。儿童最有可能出现颈部或腋窝淋巴结炎。
▲来源于《哈里森感染病学（中文第1版）》第68章
鉴别诊断包括其他病原体引起的急性局灶性淋巴结病，如链球菌或葡萄球菌感染、兔热病、猫抓病、斑疹伤寒、传染性单核细胞增多症或淋巴丝虫病。这些感染不如瘟疫进展那么快，也不那么疼痛，并且有可见的蜂窝织炎或上行性淋巴管炎，后两者在鼠疫中都不存在。未经治疗，鼠疫杆菌会播散并引起严重疾病，包括肺炎（继发性肺鼠疫）和脑膜炎。继发性肺炎性鼠疫可通过产生咳痰（飞沫感染）引起人与人之间的呼吸道感染传播，并随之形成原发性鼠疫性肺炎。针对腺鼠疫合适的治疗后2～5日内热退，但淋巴结在初始治疗后1周后仍可能是肿大的，并可能出现波动感。原发性败血型鼠疫少数的（10％～25％）鼠疫杆菌感染表现为此前无淋巴结病的革兰阴性菌败血症（低血压、休克）。败血型鼠疫可发生于所有年龄人群，但40岁以上者风险更高。一些慢性疾病可能使败血型鼠疫更易发生。这些疾病也增加感染其他致病性耶尔森菌菌种败血症的风险。败血型鼠疫这个术语可能易使人混淆，因为大多数有淋巴结炎的患者不论伴或不伴全身败血症表现，在某些阶段都能检测到菌血症。然而，在实验室研究中，没有淋巴结组织学变化的败血症只在少数通过蚤咬感染的小鼠中见到。肺鼠疫原发性肺鼠疫是由于吸入了患有原发性或继发性鼠疫肺炎的另一个人或动物飞沫中的传染性细菌所致。该综合征潜伏期短，平均为数小时至2～3日（1～7日范围），以突然发热、头痛、肌痛、虚弱、恶心、呕吐和头晕为特征。咳嗽、呼吸困难、胸痛和咳血痰等呼吸道表现通常在24小时后出现。最初的节段性肺炎发展为大叶性肺炎，然后发展为双侧肺部受累（图68-2）。以生物恐怖袭击为目的释放鼠疫杆菌气溶胶，表现为原发性肺鼠疫在非疫区或罕见鼠疫的城市环境中暴发。该可能性是公共卫生顾虑的原因。10％～15％的腺鼠疫患者发生菌血症，导致继发性肺鼠疫。胸片可见双肺的肺泡浸润，典型表现为少痰的弥漫性间质性肺炎。▲来源于《哈里森感染病学（中文第1版）》第68章脑膜炎脑膜鼠疫不常见，在美国报告的鼠疫病例中发生率≤6％。头痛和发热的症状通常发生在腺鼠疫或败血型鼠疫起病后＞1周，可能与不理想的抗菌治疗（治疗延迟、给予青霉素或低剂量的四环素治疗）和颈部或腋窝淋巴结炎有关。咽炎症状性鼠疫咽炎可发生于食用因鼠疫死亡的动物后或与肺鼠疫患者或动物接触后。这种情况可与扁桃体炎、扁桃体周围脓肿和颈部淋巴腺病相似。与肺鼠疫患者密切接触者中也可发生无症状的咽部鼠疫杆菌携带。■实验室诊断由于在人类鼠疫杆菌感染最常见地区缺乏实验室设施，而在非疫区或多年没有人类鼠疫病例的地区分离出鼠疫杆菌具有潜在的重要性，WHO建议先进行初步的假设诊断，然后在参考实验室中进行确认诊断（表68-1）。▲来源于《哈里森感染病学（中文第1版）》第68章鼠疫杆菌在年的《美国公共卫生安全和生物恐怖主义防备和响应法案》及其后行*命令中被指定为“一级病原体”；该法案、年的《美国爱国者法案》和相关行*命令的规定适用于从事鼠疫杆菌工作的所有美国实验室和个人。适用条例的详细信息可从美国CDC获得。耶尔森菌属为革兰阴性球杆菌（末端圆形短杆状），长1～3μm，直径0.5～0.8μm。鼠疫杆菌特别表现为双极性（“闭合安全别针”样外观）和多色染色时的多形性（图68-3）。鼠疫杆菌缺乏运动性，是其与其他耶尔森菌种的区别。其他菌种在25℃时运动，在37℃时不运动。如果运输延迟，运输培养基可保持鼠疫杆菌的活性。诊断腺鼠疫、肺鼠疫和败血型鼠疫的合适标本分别是淋巴结抽吸物、支气管肺泡灌洗液或痰液和血液。尸检的器官活检样本培养也有诊断价值。获得淋巴结抽吸液的方法是在局部麻醉下，注射1ml无菌生理盐水到感染淋巴结中，再抽吸出少量（通常是血染的）液体。这些标本的革兰染色可找到革兰阴性杆菌。细菌甚至可以在败血型鼠疫时的直接血涂片中见到（图68-4）；这一发现表明循环细菌数量非常高、预后差。鼠疫杆菌在营养琼脂和其他标准实验室培养基上生长，但形成的菌落比其他肠杆菌科小。应将标本接种到营养丰富的培养基上[如绵羊血琼脂]、营养丰富的培养液中（如脑心浸液培养液）以及选择性琼脂上。耶尔森菌特异性的CIN[头孢磺啶、三氯生、新生霉素]琼脂可用于痰液等污染标本的培养。血液应在标准的血培养系统中培养。最佳生长温度为＜37℃（25～29℃），24小时SBN上只有针尖样菌落形成。37℃时生长较慢。自动生化鉴定系统可将鼠疫杆菌误鉴定为假结核耶尔森菌或其他细菌菌种。PCR也可用于诊断标本，也可以通过玻片显微镜直接对F1抗原（鼠疫杆菌大量产生）进行免疫荧光检测。这种方法对实验室内和患者旁使用都有效，目前在流行国家中广泛使用。近年来，有许多其他用于包括鼠疫杆菌等潜在生物恐怖病原体的快速诊断试剂盒，但都没有被广泛应用于初级或参考实验室鉴定，只有一种（针对潜在生物恐怖病原体的现场实时PCR）得到美国FDA批准。▲来源于《哈里森感染病学（中文第1版）》第68章■预防在流行地区，人类鼠疫的控制是基于减少被感染跳蚤叮咬或接触患鼠疫肺炎的人类或动物飞沫。个人防护措施包括避免进入动物鼠疫流行区，这一点也经过宣传（如通过警告标志或关闭营地）。患病或死亡动物不应由公众处理。在疫区处理野生动物尸体时，猎人和动物学家应该戴手套。在户外活动中采取一般措施避免跳蚤叮咬是合适的，包括使用驱虫剂、杀虫剂和防护服装。建议采取常规措施以减少与啮齿类动物的家庭周围及职业接触，包括对建筑物和食物垃圾仓库进行防啮齿动物工作，并清除潜在的啮齿动物栖息地（如柴火堆和垃圾堆）。如果在人类居住地附近地区发现了动物流行病，对野生啮齿动物进行杀虫剂处理以控制跳蚤是减少人类鼠疫接触的有效方法。开展任何减少啮齿动物数量的措施之前，都必须先抑制跳蚤数量，以减少被感染跳蚤向人类宿主的迁移。以浣熊痘病*（RCN）为载体的口服F1-V亚单位疫苗可保护受鼠疫杆菌注射的草原土拨鼠，目前正研究其在预防野生动物疾病方面的功效，因此有减少人类接触的可能。应对怀疑有肺鼠疫的患者进行隔离治疗、采取飞沫预防措施，直到排除肺炎或至有效抗菌治疗后48小时。对抗菌剂出现前发表的文献进行回顾发现，主要的感染风险是由疾病末期、咳痰中有大量可见血液和/或脓液的患者引起。棉口罩和纱布口罩在这种情况下能起保护作用。目前认为对包括呼吸道大颗粒物的飞沫起保护屏障作用的外科口罩是有保护作用的，不需要防护颗粒物的口罩（如N95或更高级的口罩）。抗菌药物预防在家庭中、医院内或其他情况下与未经治疗肺鼠疫患者密切接触后，建议进行持续7日的暴露后抗菌药物预防（密切接触定义为与患者＜2m内接触）。在动物气溶胶感染研究中，左氧氟沙星和环丙沙星与多西环素相比生存率更高（表68-3）。▲来源于《哈里森感染病学（中文第1版）》第68章免疫接种在动物模型中对候选鼠疫疫苗的研究表明，中和抗体对暴露提供保护，但细胞介导免疫对于保护和清除来自宿主的鼠疫杆菌至关重要。涉及人类鼠疫的控制性临床研究中，特殊的伦理考虑使得要进行许可前的现场疗效研究不太可能。因此，在美国，美国FDA准备根据《动物规则》，应用动物研究的疗效数据和其他结果以及人类疫苗接种者的抗体和其他免疫反应数据以评估人类使用的鼠疫疫苗。已证明表达鼠疫杆菌特异性抗原的假结核杆菌和沙门菌减*活菌株在腺鼠疫和肺鼠疫的实验动物模型中具有保护作用，可以通过口服途径给药。耶尔森菌病耶尔森菌病是肠道致病性耶尔森菌菌种的人畜共患病，通常为小肠结肠炎耶尔森菌或假结核耶尔森菌感染。这些微生物通常的宿主是猪和其他野生与家养动物；人类通常通过经口途径受到感染，污染的食物可导致感染暴发。相关内容，请见《哈里森感染病学（中文第1版）》第68章。
《哈里森感染病学（中文第1版）》
原文版面
医院“感染团队”翻译、上海科学技术出版社出版的《哈里森感染病学》中文第一版已于年6月正式出版
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