症状体征丨发热 [复制链接]

发　热

　　外源性致热源：如病原微生物（细菌、病*、衣原体、真菌等微生物）及其产物，炎性渗出物，无菌性坏死组织，抗原抗体复合物等，其特点为不能直接作用于体温调节中枢，需通过内源性致热源发挥作用。能激活中性粒细胞、嗜酸粒细胞和单核巨噬细胞释放内热源（EP）。
　　内源性致热源：简称内热源（EP）：由中性粒细胞、嗜酸粒细胞和单核巨噬细胞所释放又称为白细胞致热源，如白细胞介素-1（IL-1）、肿瘤坏死因子（TNF）、干扰素（IFN）和白细胞介素-6（IL-6）等细胞因子，这是目前已明确的四种主要EP，其特点为可通过血脑屏障直接作用于体温调节中枢，使体温调定点上升，导致产热增加，散热减少，体温上升。
　　（2）非致热源所致：见于①体温调节中枢直接受损；②引起产热过多的疾病，如癫痫持续状态、甲状腺功能亢进症等；③引起散热减少的疾病，如广泛性皮肤病、心力衰竭等。

常见原因

感染性、非感染性，以感染性发热多见。。5）体温调节中枢功能失常：也称中枢性发热，如中暑，重度安眠药中*，脑出血，颅内压增高等。6）自主神经功能紊乱：如感染后低热，夏季低热，生理性低热等。

临床表现

发热的分度、临床过程与特点、常见热型及临床意义
　　（1）发热的临床分度
　　以口腔温度为标准，可将发热程度分为：
　　低热：体温为37.3℃～38℃。中度发热：体温为38.1℃～39℃。高热：体温为39.1℃～41℃。
　　超高热：体温为41℃以上。常见热型概念及常见疾病比较表

名称

定义

常见疾病

稽留热

体温明显升高在39℃～40℃及以上，24小时内体温波动相差不超过1℃：

大叶性肺炎、伤寒、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎：极大伤脑筋

弛张热

24小时内体温波动相差超过2℃，但最低点未达正常水平

败血症、风湿热、细菌性肝脓肿等：张风败习。

间歇热

体温骤然升达高峰，持续数小时，又迅速降至正常水平，（骤升骤降），无热期可持续1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现

疟疾，急性肾盂肾炎

回归热

急升型高热持续数日后自行骤降，但数日后又再出现

回归热、霍奇金病

波状热

逐渐上升达39℃或以上，发热数日后逐渐下降，数日后又再发热数日的热型

布鲁菌病

不规则热

无一定规律

结核病、支气管肺炎、流行性感冒、癌性发热

双峰热多见于革兰阴性杆菌败血症。
　　（4）心脏检查：心脏扩大和新出现的收缩期杂音提示为风湿热；原有心脏瓣膜病，随访中杂音性质改变，要考虑为感染性心内膜炎。2）尿液检查：尿中白细胞增多，尤其是出现白细胞管型，提示急性肾盂肾炎；蛋白尿伴或不伴有管型尿提示为系统性红斑狼疮。
　　
　　（2）应选择做的检查1）疑有败血症（包括伤寒、副伤寒及感染性心内膜炎）应做血培养，必要时做骨髓培养。2）疑为结核病应做PPD试验、痰结核菌培养及24小时尿浓缩找抗酸菌。3）疑为传染性单核细胞增多症，应做嗜异性凝集试验。4）疑为感染性心内膜炎，应行超声心动图检查。5）疑为白血病、急性再生障碍性贫血、恶性组织细胞病、骨髓增生异常综合征，应做骨髓穿刺涂片检查。6）疑为恶性淋巴瘤、恶性组织细胞病，应做淋巴结穿刺、活检及印片，必要时加做免疫组化检查。7）疑为结缔组织病，应做免疫学检查，包括抗核抗体（ANA）、类风湿因子（RF）、抗ds-DNA抗体、抗Sm抗体、抗RNP抗体、抗Ss-A抗体、抗SS-B抗体，以及总补体（CH50）及补体C3测定等；此外，血找狼疮细胞、皮肤狼疮带试验及免疫球蛋白测定亦有重要诊断价值。8）白细胞总数明显增高者，应做中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）染色。若其活性及积分值增高，多见于化脓性感染、类白血病反应及急性淋巴细胞性白血病。
　　发热伴咽痛及肝、脾、淋巴结肿大，结合血涂片中有异常淋巴细胞，血嗜异性凝集试验阳性，可诊断为传染性单核细胞增多症；结缔组织病发热是第二位常见发热原因，约占15%～18%，常见疾病有系统性红斑狼
　　疮（SLE）、类风湿关节炎、风湿热、混合性结缔组织病及各种血管炎。疑为SLE者，应查ANA、抗ds.DNA抗体、总补体CH50、补体C3、补体C4等；疑为混合性结缔组织病，应查抗RNP抗体；疑为类风湿关节炎，应查RF；疑为风湿热，应查血沉（ESR）、抗链球菌溶血素0试验（ASO）等。

常见引起发热的疾病的特点

1.麻疹：常有接触史。潜伏期2周左右。大多在发热第4d出现红色或紫红色片状斑丘疹，分布于面部，尤其前额与耳旁周围，1～2d后延伸至躯干与四肢。皮疹一般在数日后消退、留下暂时性色素沉着与轻度脱屑。发热第2～3d，在皮疹出现前，口腔粘膜出现小的白色粘膜（柯氏斑），具有早期诊断价值

2.风疹：临床症状较麻疹为轻。发热仅1～2d，起病后即有皮疹出现。皮疹为玫瑰色斑丘疹，分布于颜面部，迅速延及躯干部，可融合成片，与麻疹有粗似之处，但最重要的体征是并有耳后、枕部、甚至全身淋巴结肿大。3.猩红热：近年来较少见，且以轻型为多。患者以寒战、高热起病，于第2d出现弥漫充血基础上的点状（针尖大小）猩红色斑疹，自颜面部起遍及全身，严重者皮疹可呈出血性。皮疹消退后，有大片脱皮现象，如见于病程后期亦有诊断价值。此外，患者有咽痛、杨梅舌等。恢复期中少数病例可并发肾炎与中*性神经炎等。5.水痘：起病第一天出现丘疹，数小时后转为疱疹，中央不凹陷。36～48h后变成脓疱疹，第4d结痂。皮疹分批出现，故上述多型性皮疹常同时存在。皮疹呈向心性分布，散在分布于躯干，而四肢较少。此外，与天花的主要鉴别是本病发热不高，中*症状也较轻。6.斑疹伤寒：包括流行性，地方性斑疹伤寒与恙虫病，于病程第5～6d出现多形性红色斑丘疹，形状大小不一，分布于躯干与四肢屈面，呈出血性，压之不褪色。热程2周左右，伴头痛与全身肌肉疼痛。病程中外斐反应阳性可确定诊断。恙虫病除皮疹外，可常见叮咬处有小的黑色焦痂的原发病灶与局部淋巴结肿大及压痛。7.伤寒：于病程第一周末出现红色斑丘疹，以第二周为多，一般为数个至数十个，压之褪色，多见于胸腹部，称为玫瑰疹。患者血培养与皮疹培养可分离出伤寒杆菌，故玫瑰疹是伤寒典型体征，具重要诊断价值。
　　系统性红斑狼疮：患者有长期不规则发热，伴多器官损害的临床症状，以女性为多。临床上有颜面浮肿，常有对称性蝶形红斑与指端出血疹、关节疼痛、心肌炎与肾功能损害。血白细胞减少，可找到狼疮细胞。血清中抗核抗体试验阳性有特异性诊断价值。国外由于常规进行抗核抗体试验，可避免误诊。

　　（十一）肾综合征出血热：肾综合征出血热（HFRS）是由HFRS病*引起，由鼠类等传播的自然疫源性急性病*性传染病。发热为稽留热或不规则热热程3～7天，有达10天以上者。临床特点：有发热、“三红”、“三痛”，热退全身症状反而加重和肾损伤严重。酶联免疫吸附试验比凝溶试验阳性出现更早和更灵敏.有早期诊断价值。结核性脓肿局部无明显红、肿、热、痛等急性炎症表现，故又称“寒性脓肿”。
　　（二十）风湿热：风湿热是一种常见的反复发作的急性或慢性全身性结缔组织炎症，主要累及心肌、关节、中枢神经系统、皮肤和皮下组织。

　　（二十六）肝脓肿：肝脓肿可以不明原因长期发热的形式表现。阿米巴性肝脓肿较多见，细菌性肝脓肿次之，后者因胆道蛔虫病诱发引起者在农村也较多见。早期肝脓肿常以发热为主要或唯一的症状。局部症状如肝肿大、疼痛与压痛常于发热后期才出现。肝功能试验大多正常，但血清碱性磷酸酶与谷丙转氨酶有时增高。血清间接荧光抗体检查与酶联免疫吸附试验对阿米巴肝脓肿有重要诊断价值。