年10月18日笔者接到一朋友求助，近日检测发现肝功能异常，但之前检测肝功能一直正常，且近期也无任何肝脏不适症状，请笔者帮忙分析一下引起肝功能异常的原因。
病例资料
患者，女，31岁，10月16日因慢性胃炎来我院脾胃科就诊，因要预约胃镜，做肝功、及感染疾病筛查检测。检测结果显示：肝功能多项指标明显异常（如图1）、乙肝、丙肝病*检测阴性。患者年9月10日曾在我院进行常规体检，体检结果显示肝功能全部正常，且最近无任何肝功能异常症状，也未曾服用影响肝功能的药物。那么是什么原因造成了肝功能突然异常的呢？
图1患者10月16日肝功异常结果
病例分析
按照科室处理异常结果的标准程序，首先查看患者检测肝功时血清状态，血清指数良好，无明显脂血、溶血、*疸，故排除了标本的问题。后又查看仪器的检测数据及信息，检测当天仪器各项指标质控在控，其他标本检测结果并无异常。排除了样本本身及检测准确度的问题后，分析肝功能异常的原因。
临床上引起肝功能异常的常见原因为：感染、化学药品中*、免疫功能异常、营养不足、胆道阻塞、血液循环障碍、肿瘤、遗传缺陷等。为进一步寻找病因，建议朋友重新抽血检测了血常规，乙肝五项，自免肝抗体，甲戊联查，检测结果显示：乙肝五项、自免肝抗体谱、甲戊联查结果均无异常。但患者血常规结果异常引起了笔者注意。
患者血常规检测报告中淋巴细胞占白细胞总数的75.7%，淋巴细胞计数5.56×/L（图2），触犯“淋巴细胞计数大于5×/L需要复检”这条规则，故进行推片染色镜检，手工白细胞分类。分类结果异型淋巴细胞（又称反应性淋巴细胞）占10%(图3)。凭借工作经验考虑患者患传染性单核细胞增多症（IM）的可能性较大，于是建议患者加做EB病*抗体四项检测，检测结果果然证实了我们的判断，EB病*和抗原IgG、衣壳抗原IgG、IgM、均升高(图4)，
图2患者血常规检测结果图3患者血涂片结果图4患者EB病*四项结果
电话询问朋友近期是否出现相应的传单症状，在详询下朋友回忆起在国庆前夕曾患过普通感冒，症状为：发热，乏力、咽痛、食欲减退等。而这些症状恰好也是传单的症状。
随后，医院进行就诊，并确诊为传染性单核细胞增多症，对症治疗数日后，转氨酶等肝功能指标恢复正常。至此患者肝功能异常原因真相大白：EB病*感染，传染性单核细胞增多症引起的肝功能异常！
病例讨论
该患者为何考虑传染性单核细胞增多症呢？
为什么要查EB病*抗体呢？
传单会导致肝功能异常吗？
下面来介绍一下传染性单核细胞增多症的相关知识：
1.什么是传单？
传染性单核细胞增多症(infectiousmononucleosis,IM)，简称传单，是EB病*感染引起的淋巴细胞急性增生性传染病。EB病*（EBV）是一种嗜淋巴细胞的DNA病*，属疱疹病*属。多数EB病*感染为隐性感染,但病*可形成潜伏感染,长期甚至终生潜伏在机体白细胞中。部分原发EB病*急性感染可引起IM,该病多呈散发性,亦可引起局部流行。
2.传单流行病学特点：
儿童发病以2～3岁居多,青少年及成人发病以15～30岁最多,超过35岁者少见;全年均可发病,但秋末、冬初较多。
患者和EBV携带者为传染源。病*大量存在于唾液腺及唾液中，可持续或间断排*达数周、数月甚至数年之久。传播途径主要经口密切接触而传播(口-口传播)。本病多见于儿童及青少年，性别差异不大。EBV入口腔后可能先在咽部淋巴组织内增殖，然后进入血液导致病*血症，继而累及周身淋巴系统。
3.传单的临床特点：
本病潜伏期5～15天。起病急缓不一。症状呈多样性，因而曾将本病分为多种临床类型，如咽类型、腺热型、淋巴结肿大型以及肺炎型、肝炎型、胃肠型、皮疹型、脑炎型、心脏型、生殖腺型等，以前三型最为常见。近半数患者有乏力、头痛、鼻塞、恶心、食欲减退等前驱症状。本病肝大者可占20%～62%，并伴有急性肝炎的上消化道症状。肝功能异常者可达2/3，EBV所致肝损害可以只表现为血清中的转氨酶的上升，也可以仅仅表现为ALP和GGT升高，或均升高的情况。部分患者有轻度*疸。约半数病人有轻度脾大，有疼痛及压痛，偶可发生脾破裂。不是临床上所有的病例都具备某种疾病的典型临床表现；病程的不同阶段，临床表现也会不一样。
4.传单诊断标准：
传单主要依据临床表现、外周血常规改变、血清学嗜异凝集试验、EB病*抗体检测及EB病*DNA检测综合进行诊断。
年谢正德提出我国儿童IM诊断标准
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①具备发热、咽峡炎、颈部淋巴结增大、肝增大及脾增大中3项。
②满足1条原发性EB病*感染血清学证据:抗VCAIgM和抗VCAIgG阳性,且抗EBNAIgG阴性;抗VCAIgM阴性,但低亲和力抗VCAIgG阳性。
医院制定了我国成人IM诊断标准/p>
①临床表现为发热、咽峡炎、浅表淋巴结增大,并合并以下任何1项:咽痛、皮疹、肝脾增大、肝功能异常。
②外周血异型淋巴细胞≥10%。
③血嗜异凝集试验阳性。
④EB病*抗体阳性且符合原发性感染改变。
符合前2项,再具备后2项中的任何1项,并排除化脓性扁桃体炎、巨细胞病*感染、病*性肝炎、人类免疫缺陷病*感染、白血病、淋巴瘤,即可确诊。
5.鉴别诊断：
与其他病*感染鉴别：病*感染如巨细胞病*(CMV)、人类免疫缺陷病*(HIV)、肝炎病*、单纯疱疹病*(HSV)、水痘带状疱疹病*(VZV)、风疹病*(RV)、腺病*等，外周血中也可出现少量异型淋巴细胞，但比例很低，基本不超过10%。
与流行性出血热鉴别：EB病*感染还需与流行性出血热鉴别，出血热也同样具有发热、白细胞增高、外周血中出现异型淋巴等，但是血小板显著减少，借此与IM鉴别。IM可致患者免疫功能紊乱，肝脏功能出现不同程度损伤，故血清谷丙转氨酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、r-谷氨酰转肽酶等指标可升高，这也是辅助诊断IM的指标。
与巨细胞病*感染鉴别：巨细胞病*感染的临床表现酷似本病，该病肝、脾肿大是由于病*对靶器官细胞的作用所致，传染性单核细胞增多症则与淋巴细胞增殖有关。巨细胞病*感染咽痛和颈淋巴结肿大较少见，血清中无嗜异性凝集素及EB病*抗体，确诊有赖于病*分离及特异性抗体测定。
IM还需与急性淋巴细胞白血病或淋巴瘤相鉴别：二者均可有发热、肝脾和淋巴结肿大，常通过外周血细胞形态学、骨髓细胞形态学及免疫分型等检查明确诊断。此外本病还应与甲型病*性肝炎和链球菌所致的渗出性扁桃体炎鉴别。
6.治疗与预后：
IM为自限性疾病,以对症治疗为主,抗生素治疗无效,阿昔洛韦和更昔洛韦疗效不确切。发热患者可予退热治疗。儿童重症患者可静脉注射丙种球蛋白以改善临床症状,缩短病程。成人重症患者可短期使用糖皮质激素。有肝炎、心肌炎及脑膜脑炎等并发症患者可对症治疗。脾增大者应避免剧烈活动以免引发脾破裂。IM病死率约为1%,多由严重并发症引起,常见并发症有溶血性链球菌感染、急性肾炎、心肌炎及无菌性脑膜炎等。在原发性感染后,绝大多数IM患者预后良好,个别患者病程可迁延数年之久,出现慢性活动性EB病*感染征象,病程中可出现噬血细胞综合征,此类患者预后极差。另外,慢性活动性EB病*感染还与许多恶性肿瘤发生有关,如霍奇金和非霍奇金淋巴瘤以及鼻咽癌等。
病例总结
EB病*具有明显的季节性,发病多集中在秋末、冬初季节,重视异常血常规及时检查血清EB病*抗体等可减少漏诊和误诊,除了嗜肝病*引起的病*性肝炎外,对其他泛嗜病*感染引起的肝损伤也应加以重视！
作为检验人员，我们的工作不仅仅是为临床提供简单的检验数据，我们更应为临床提供有诊断或鉴别诊断价值的建议，协助其诊断和鉴别诊断相关疾病。
主要参考文献：
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