城镇职工基本医疗保险门诊特殊病慢性病管理
一、门诊特殊病慢性病病种、准入条件及用药范围
（一）特殊病：01恶性肿瘤、02慢性肾功能衰竭、03器官移植后抗排异治疗、04系统性红斑痕疮、05再生障碍性贫血、06血友病；
（二）慢性病：07精神病、08癫痫、09帕金森氏病、10冠心病、11支气管扩张、12支气管哮喘、13慢性阻塞性肺疾病、14慢性心力衰竭、15脑血管意外（包括脑出血、脑梗死）、16糖尿病、17肝硬化、18老年性前列腺增生Ⅱ°、Ⅲ°、19慢性肾小球肾炎、20肾病综合症、21活动性肺结核病、22慢性活动性肝炎、23原发或继发性高血压、24类风湿关节炎、25甲状腺机能亢进（减退）、26阿尔茨海默病、27系统性硬化症（又称硬皮病SSc）、28干燥综合症（SS）、29重症肌无力、30强直性脊柱炎、31原发性青光眼、32运动神经元疾病。
（三）严格执行全省基本医疗保险特殊病慢性病用药范围。统一使用云南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录对应维护数据库。在国家和省调整药品目录后，执行由省人力资源和社会保障厅对特殊病慢性病调整的用药范围。
（四）、城镇职工基本医疗保险门诊特殊病慢性病病种准入条件见附件。
二、门诊补助标准
经认定享受特殊病慢性病门诊医疗补助的人员，门诊医疗费用实行限额管理，不设起付线。门诊特殊病医疗费用视同住院医疗费用报销（含基本医疗保险和大病医疗保险），所发生的门医院垫付。门诊特殊病（不需放化疗的癌症、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮）患者，每人每年报销限额元，在报销限额内，统筹基金支付90%，个人自付10%。门诊单一慢性病患者每人每年报销限额元，每人最多享受2个病种，增加一个病种，补助增加元，每年最高支付限额元，在报销限额内，统筹基金支付80%，个人自付20%。享受特殊病待遇的患者不再享受门诊慢性病待遇。特殊病、慢性病患者住院期间不享受门诊医疗补助待遇，全年住院费用总额超过年度基本医疗保险统筹基金最高支付限额，当年不再享受特殊病慢性病门诊医疗待遇。特殊病慢性病患者补助标准按季度支付，每次门诊开药量原则上不超过一个月的用量。
三、特殊病慢性病申报、受理及组织认定
患有特殊病、慢性病的参保人员，由本人提出申请，填写《曲靖市城镇职工医疗保险特殊慢性病申报表》，附有关病史病情证明材料（医院印章），申报表经所属单位和二级及以上医疗机构主治医生审核签名，医院负责人签名并加盖公章后统一由参保地所属单位向参保地经办部门申报（灵医院负责人签名后本人向参保地经办部门申报）。特殊病、慢性病认定领导小组办公室负责组织认定工作，原则上每个季度组织认定一次。
四、特殊病、慢性病就医管理
特殊病、慢性病实行定点就医管理，按照就近就便的原则，在具备定点资格的住院医疗机构选择1个定点就医点就医购药，一年选择一次，年内不得变更。二级及以上定点医疗机构原则上应单独开设特殊病慢性病服务窗口。为认真贯彻落实《云南省人力资源和社会保障厅关于对全省社会保险基金专项检查中发现问题分类进行整改的通知》（云人社发〔〕号）要求，定点零售药店不再承担此项服务。
五、特殊病慢性病患者和定点医疗机构的管理
定点医疗机构要建立门诊特殊病、慢性病医疗管理制度，严格按规定为患者提供服务，特殊病、慢性病患者要因病施治，合理检查、合理用药。
（一）经批准为特殊慢性病患者提供服务的定点医疗机构有伙同特殊病、慢性病患者违规骗取医疗保险基金的，医保经办机构不予签订服务协议并视情节停止医保支付系统和取消定点资格。
（二）经批准享受特殊病、慢性病的患者有下列违规情形的，除停止享受特殊病、慢性病门诊补助外，由医保经办机构追回骗取的医保基金，按《社会保险法》进行处理。
1、将特殊病、慢性病医疗保险手册转借他人使用，冒名顶替就医购药；
2、利用特殊病种倒卖医保药品；
3、伙同定点医疗机构以及其它形式骗取医保基金等违规行为。
六、此前与本通知不符的，按本通知规定执行。
七、本通知从发文之日起执行。
附件：
1、城镇职工基本医疗保险门诊特殊病、慢性病认定标准
2、曲靖市城镇职工医疗保险特殊慢性病申报表
3、曲靖市城镇职工医疗保险特殊慢性病认定表
附件1：
城镇职工基本医疗保险
门诊特殊病慢性病认定标准
特殊病：
一、恶性肿瘤
审核依据：
1、有病理诊断报告（包括细胞学诊断结果），医院诊断恶性肿瘤的影像学报告（CT、MRT或PETCT）;
2、有近五年内放、化疗或手术治疗的记录；
3、有近五年内医院的住院病史(提供病案首页、病情证明及出院小结)；
4、医院临床确诊“恶性肿瘤”的证明资料。
审核标准：具备1、2、4条或1、3、4条。
复审时间：五年复审。
二、慢性肾功能衰竭
审核依据：
1、有肾功能衰竭的相关检查化验报告（血肌酐≥umol/L,肌酐清除率≤59ml/min）；
2、有引起肾功能衰竭基础疾病（慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、梗阻性肾病、慢性尿酸性肾病、糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化等）的记录；
3、有长期透析记录。
审核标准：具备1、2、3条。
复审时间：五年复审。
三、器官移植后抗排异治疗
审核依据：
1、有活体器官移植并存活的记录;
2、有用抗排异药物治疗史。
审核标准：同时具备1、2两条。
复审时间：免于复审。
四、系统性红斑狼疮
审核依据：
1、有一次因医院的住院病史(提供病案首页、病情证明及出院小结)；
2、有除皮肤以外的一个以上器官损害检查报告；
3、医院诊断“系统性红斑狼疮”的报告。
审核标准：同时具备1、2、3条
复审时间：五年复审。
五、再生障碍性贫血
审核依据：
1、医院明确诊断的病情证明；
2、有骨髓诊断为“再生障碍性贫血”的报告（A.全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少；B.骨髓检查至少一个部位增生减低或重度减低）；
3、除外其他引起全血细胞减少的疾病（如阵发性睡眠性血红蛋白尿症、骨髓增生异常综合症中的难治性贫血、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等）。
审核标准：同时具备1、2、3条
复审时间：五年复审。
六、血友病
审核依据：
1、医院明确诊断的病情证明；
2、相关病史资料，男性，有或无家族史（有家族史复合性联隐性遗传规律，女性纯合子型极少见）；关节、肌肉、深部组织出血，术后（包括小手术）出血史，关节反复出血引起的关节畸形。
3、相关的血液检查符合血友病的诊断标准。
血友病甲（A）
（1）凝血时间（试管法）重型延长，中型可正常，轻型、亚临床型正常；
（2）活化的部分凝血活酶时间（APTT）中重型明显延长；
（3）血小板计数、出血时间、血块收缩时间正常；
（4）凝血酶原时间（PT）正常；
（5）因子Ⅷ促凝活性（Ⅷ：C）减少或极少；
（6）血管性血友病因子抗原（vWF:Ag）正常，Ⅷ：C/vWF:Ag明显降低。
血友病乙（B）
（1）凝血时间、血小板计数、出血时间、血块收缩时间及凝血酶原时间（PT）同血友病甲；
（2）部分凝血活酶时间（APTT）明显延长；
（3）血浆Ⅸ：C测定示因子Ⅸ：C明显减少；
（4）排除其他继发性凝血活性因子减少或缺乏的疾病。
审核标准：同时具备1、2、3条
复审时间：免予复审。
慢性病：
七、精神病
审核依据：
A、精神分裂症：1、有医院精神科的病史(提供病案首页、病情证明及出院小结)；2、医院（含二级）精神专科“精神分裂症”的病情证明；诊断必须符合下列标准：A.症状学标准在下述症状中，至少要肯定具有两条，如不肯定至少要具有三条：联想障碍、特征性妄想、情感淡漠、倒错或痴笑、特征性幻听、行为障碍、意志减退、被动体位、思维插入、被夺或中断。B、严重程度标准：严重影响下列能力之一时：工作学习能力、生活自理能力、有效的相互交流能力、对自己疾病的认识能力（自知力）。C、病程标准：持续病程至少有三个月。D、排除标准：排除器质性、症状性、中*性及情感性精神障碍。
审核标准：同时具备1、2条
B、情感性精神障碍（包括躁狂症、抑郁症、双相情感障碍）
1、医院医院精神病专科的住院病史(提供病
历首页、病情证明及出院小结)；
2、有医院（含二级）精神专科“情感性精神障碍”的病情证明。抑郁症病程应在两年以上和具有一年以上的就医记录。躁狂症的核心症状是情绪高涨，伴思维敏捷和言语动作增多；抑郁症的症状与躁狂症恰恰相反即情绪低落、思维迟钝和言语作减少；双相情感障碍：过去有躁狂发作，本次表现为抑郁发作者或过去有抑郁发作，本次表现为躁狂发作者。
审核标准：同时具备1、2条
复审时间：三年复审。
八、癫痫
审核依据：
1、医院的病情证明；
2、反复癫痫发作大于2年；
3、长期服用抗癫痫药物记录，一年三次以上医疗机构就诊证明(住院病历或门诊病历)；
4、动态脑电图检查或脑电图异常报告（脑电图有棘-慢复合波、多棘-慢复合波或尖慢复合波等异常放电）。
审核标准：同时具备1、2、3、4条
复审时间：三年复审。
九、帕金森氏病
审核依据：
1、有近一年因医院的住院病历资料(提供病案首页、病情证明及出院小结)；
2、年龄在65岁以上；
3、病程大于三年以上，并提供相关专科医生证明；
4、医院的病情证明；
5、Hoehn-Yahr分级3级以上。
审核标准：具备1、2、3、4、5条。
复审时间：免予复审。
十、冠心病
审核依据：
1、医院冠心病住院史（提供病案首页、病情证明及出院小结）；
2、心肌梗死或冠脉支架置入的病历记录；
3、冠状动脉造影、冠脉CT检查结果有冠状动脉狭窄≥50%。
审核标准：具备1、2条或1、3条。
复审时间：三年复审。
十一、支气管扩张
审核依据：
1、有一年以上因本病医院住院病史（提供病案首页、病情证明及出院小结）
2、“支气管扩张”为双肺或两个肺叶以上（包括两个肺叶）；
3、胸部CT（高分辨CT）诊断为“支气管扩张”；
审核标准：具备1、2、3条。
复审时间：两年复审。
十二、支气管哮喘
审核依据：
1、有因医院住院病史（提供病案首页、病情证明及出院小结）；
2、支气管激发试验（或运动激发实验阳性），支气管舒张试验阳性，昼夜PEF（最高呼气流量）变异率≥20%。
审核标准：同时具备1、2两条。
复审时间：三年复审。
十三、慢性阻塞性肺疾病
审核依据：
1、有近两年因医院住院病史（提供病案首页、病情证明及出院小结）；
2、有慢性咳嗽、咳痰、气喘病史两年以上；慢性支气管-肺组织、胸部或肺血管病变的病历记录；
3、肺功能检查：FEV1/FVC＜70%、FEV1＜60%预计值；
4、X线、心电图、CT等检查排除其他疾病。
审核标准：同时具备1、2、3、4条。
复审时间：三年复审。
十四、慢性心力衰竭
审核依据：
1、有因医院的住院病史（提供病案首页、病情证明及出院小结）；
2、有明确引起心衰的病因，包括左、右心衰；
3、心功能NYHA分级三级以上；
4、超声心动图检查：心脏有明显扩大，右室舒张末内径（RVD）≥20mm、左室舒张末内径（LVD）≥55mm、左室射血分数（EF）≤50%。
审核标准：同时具备1、2、3、4条。
复审时间：免予复审。
十五、脑血管意外（包括脑出血、脑梗死）
审核依据：
1、有近一年因卒中在医院的住院病史（提供病案首页、病情证明及出院小结）；
2、有近一年的头颅CT或MRI检查报告；
3、肢体肌力障碍，偏瘫肌力≤3级。
审核标准：同时具备1、2、3条。
复审时间：两年复审。
十六、糖尿病
审核依据：
1、有两年以上因糖尿病在医院住院病史（提供病案首页、病情证明及出院小结）；
2、具备以下并发症之一：糖尿病肾病Ⅳ期及以上、糖尿病眼底病变Ⅲ以上、心肌梗塞、糖尿病足病（变色、溃疡、水肿或肢端坏疽）；
3、明确诊断为Ⅰ型、成人晚发型糖尿病。
审核标准：具备1、2条或3条。
复审时间：三年复审。
十七、肝硬化
审核依据：
1、有一次以上住院病史（提供病案首页、病情证明及出院小结）；
2、有肝硬化的临床表现；
①有病*性肝炎、自身免疫性肝病、代谢性肝病和长期饮酒等病史；
②有肝功能减退（纳差、乏力、腹胀、出血倾向、皮肤色素沉着、肝掌、蜘蛛痔和面部毛细血管扩张）和门静脉高压症（脾肿大、脾功能亢进、食道及胃底静脉曲张）的临床表现；
③肝功能明显异常：血清总胆红素和结合胆红素升高，白蛋白下降，白蛋白/球蛋白（A/G）比例异常，凝血功能异常；
④影像学检查有肝硬化表现，如：脾静脉和门静脉直径增宽，左右肝叶失调，肝外形不规则，脾大等；
⑤肝脏活组织检查见假小叶形成。
3、有肝硬化并发症：消化道出血、肝性脑病、自发性细菌性腹膜炎、肝肾综合症等。
审核标准：同时具备1、2（①②③④或①⑤）、3条。
复审时间：三年复审。
十八、老年性前列腺增生Ⅱ°、Ⅲ°
审核依据：
1、近一年内因前列腺增生引起排尿困难或医院住院的病历记录（提供病案首页、病情证明及出院小结）；
2、年龄在60岁以上；
3、近一年内超声检查前列腺横纵径≥4cm；
4、近一年内尿流率检查＜10ml/s。
审核标准：同时具备1、2、3条或1、2、4条。
复审时间：两年复审。
十九、慢性肾小球肾炎
审核依据：
1、有一年以上因医院住院史（提供病案首页、病情证明及出院小结）；
2、有实验室诊断结果：
①尿蛋白阳性，红细胞＞3-5个/HP或尿中畸形红细胞＞个/ml或见管型；
②贫血、血沉增快、血浆总蛋白降低、伴不同程度的肾功能不全或肾活检为慢性肾炎；
③双肾B超示双肾慢性回声表象或同位素肾图双肾功能受损。
审核标准：同时具备1、2条。
复审时间：两年复审。
二十、肾病综合症
审核依据：
1、有一次以上因医院住院史（提供病案首页、病情证明及出院小结）；
2、有两次以上的病历记录，并有调整“激素”的处方、方案、记录；
3、有实验室诊断结果：
①大量尿蛋白；
②低蛋白血症，可伴有血脂升高。
审核标准：同时具备1、2、3条。
复审时间：两年复审。
二十一、活动性肺结核病
审核依据：
1、病原学诊断（痰结核菌检查-涂片或培养）；
2、影像学检查（X线或CT诊断）；
3、有近半年内服抗结核病药物史资料：
审核标准：同时具备1、3条或2、3条。
复审时间：两年复审。
二十二、慢性活动性肝炎
审核依据：
1、医院医院专科住院史（提供病案首页、病情证明及出院小结）及门诊用药记录；
2、医院医院专科诊断为“慢性活动性肝炎”；
3、有实验室诊断肝功能异常报告（肝功能ALT反复升高，白蛋白下降，白蛋白/球蛋白A/G比例异常，丙种球蛋白持续升高，胆红素异常，凝血酶原活动度降低，HBsAg阳性超过6个月）或肝活检诊断肝组织病理炎症和（或）纤维化分级中度（G2S2）及以上：
4、相关影像学检查（B超、CT、腹腔镜等）结果符合肝硬化早期的改变。
审核标准：同时具备1、2、3或1、2、4条。
复审时间：两年复审。
二十三、原发或继发性高血压
审核依据：
1、有2年以上因高血压在医院住院病史（提供病案首页、病情证明及出院小结）；
2、有降压药物治疗记录；
3、有下列靶器官损伤表现之一：
①超声心动图检查结果提示：a、左室舒张末内径（LVD）≥50mm；b、左室内径≥36mm，左室后壁及室间隔厚度≥13mm，伴左室舒张功能中度降低；c、左室射血分数（EF）≤55%。（具备a、b、c之一）
②肾功能异常：血肌酐大于正常参考范围。
③眼底视乳头水肿或眼底出血；
审核标准：同时具备1、2、3条。
复审时间：三年复审。
二十四、类风湿关节炎
审核依据：
1、有3个或3个以上的关节肿，或对称性关节肿（≥6周）；
2、有关节功能活动明显受限（Ⅲ级以上）；
3、影像学检查提示软骨和骨质破坏，关节间隙变窄，骨质疏松等；
4、有类风湿因子、抗环瓜氨酸多肽抗体（CCP抗体）等检查资料。
审核标准：具备1、2、3、4。
复审时间：三年复审。
二十五、甲状腺功能亢进（减退）
甲状腺功能亢进
审核依据：
1、有甲亢确诊病史1年以上；
2、同位素扫描或甲状腺功能检测（如血清总甲状腺素TT4、总三碘甲腺原氨酸TT3、游离甲状腺素FT4、游离三碘甲腺原氨酸FT3、促甲状腺激素TSH）异常的记录；
3、伴恶性突眼、甲亢性心脏病、周期性麻痹、粒细胞缺乏症中之一者。
审核标准：同时具备1、2、3条。
甲状腺功能减退
审核依据：
1、有甲状腺手术、放射性碘治疗、桥本甲状腺病史及其他甲状腺功能低下史（亚临床甲状腺功能减低不在该范围）；
2、同位素扫描或甲状腺功能检测（如血清总甲状腺素TT4、总三碘甲腺原氨酸TT3、游离甲状腺素FT4、游离三碘甲腺原氨酸FT3、促甲状腺激素TSH）异常的记录。
审核标准：同时具备1、2条。
复审时间：两年复审。
二十六、阿尔茨海默病
审核依据：
1、年龄大于70岁，且病程大于1年；
2、有明确的临床症状：记忆力明显受损，定向力障碍，计算力差，生活部分或完全依赖；
3、简易精神量表（MMSE）≤22分；
4、医院病情证明或住院史一次；
5、头颅CT或MRI排除其他疾病所致。
审核标准：同时具备1、2、3、4、5条。
复审时间：免予复审。
二十七、系统性硬化症（又称硬皮病SSc）
审核依据：
1、医院诊断证明或一次以上住院治疗的资料（提供病历首页、病情证明及出院小结）；
2、主要指标；近端皮肤硬化，手指及手掌（跖趾）关节近端皮肤增厚、紧硬、肿胀、不易提起，类似改变可累及全身；
3、次要指标：
（1）指端硬化：硬皮改变仅限于手指；
（2）指端凹陷性瘢痕或指垫变薄或消失；
（3）双肺基底部纤维化：在立位胸片，可见双下肺出现网状、条索、结节、密度增加，亦可呈弥漫斑点状或蜂窝状影。
注：参照年美国风湿病学会制定的SSc分类诊断标准。
审核标准：1、2或1、3条。
复审时间：三年复审。
二十八、干燥综合症（SS）
审核依据：
1、医院的诊断证明；
2、干燥性角结膜炎：滤纸实验、泪膜破碎时间、角膜染色。3项实验中2项异常；
3、口干燥症：唾液流率、腮腺造影、唇腺活检、唾液腺放射性核素造影及排泌功能低于正常，4项实验2项异常；
4、抗SSA（Ro）抗体阳性或抗SSB（La）抗体阳性，或ANA（抗核抗体）＞1：20或RF（类风湿因子）＞1：20。
审核标准：1加2、3、4中的二项以上。
复审时间：三年复审。
二十九、重症肌无力
审核依据：
1、医院诊断证明或一次以上的住院的资料（提供病历首页、病情证明及出院小结）；
2、必备条件：药物试验阳性（新斯的明0.5-1mg肌肉注射，30-60分钟眼肌的肌力明显好转）。
3、参考条件
①肌电图重复电刺激;低频刺激（通常用3HZ）肌肉动作电位幅度很快地递减10%以上为阳性。
②典型症状：眼肌等受累骨骼肌无力，朝轻暮重。
③肌疲劳试验：阳性。
④血清抗乙酰胆碱抗体阳性。
⑤单纤维肌电图：可见兴奋传导延长或阻滞，相邻电位时间差（Jitter）值延长。
审核标准：1、2加参考条件中1项以上。
复审时间：免予复审。
三十、强直性脊椎炎
审核依据：
1、有二年在医院的住院及用药治疗病史资料；
2、腰椎在前屈、侧弯和后仰3个方向皆受限，骶骼关节、腰背部反复疼痛；
3、脊柱活动有不同程度受限（早、中期）或脊柱强直、驼背畸形、胸廓活动度小（晚期）；
4、血沉增快，HLA-B27（人体白细胞抗原-27）阳性；
5、X线有骶骼关节间隙模糊、锯齿样改变、竹节样改变的典型结果（双侧骶骼关节炎≥2级或单侧骶骼关节炎3-4级）。
审核标准：1、2、4、5或1、3、4、5。
复审时间：免予复审。
三十一、原发性青光眼
审核依据：
1、近一年治疗用药资料；
2、眼压升高（＞21mmHg,卧位测量＞23mmHg（Goldmann）压平眼压计）；
3、视网膜神经纤维层缺损或视盘改变（视盘损害）；
4、视野缺损（青光眼性视野损害）。
审核标准：1加2、3、4中二项以上。
复审时间：两年复审。
三十二、运动神经元疾病
审核依据：
1、医院诊断证明或一次医院的住院的资料（提供病案首页、病情证明及出院小结）；
2、出现上、下运动神经元损害的症状和体征，中年后发病，进行性加重。
上下运动神经元损害的症状：发音、吞咽、呼吸困难，走路发僵、拖步、易跌倒，手指活动不灵活（如：持筷、开门、系扣不自如）等；
上运动神经元损害体征：肌张力增高、腱反射亢进、病理征阳性等；
下运动神经元损害体征：肌肉无力、肌肉萎缩、肌束震颤。
3、无感觉功能、大小便功能、视觉和眼肌运动及自主神经功能障碍。
4、神经电生检查：
（1）肌电图提示神经源性损害。运动神经元进行性丢失的急性损害异常表现：肌束颤动和自发性失神经放电（纤颤电位和正锐波）；运动神经元慢性损害的异常表现：小力收缩时出现巨大电位（时限增宽、波幅增大）、多相电位；大力收缩时出现单纯相电位。
（2）运动和感觉神经传导速度正常，但远端运动传导潜伏期可以延长，波幅低。
（3）无传导阻滞。
5、头颈MRI、脑脊液检查正常。
6、肌肉活检示：失神经性肌萎缩。
审核标准：1、2、3、4、5或1、2、3、4、6，排除颈椎病、脑干肿瘤、脊髓空洞症、颈髓肿瘤等疾病。
复审时间：免予复审。
附件2：
表一曲靖市城镇职工医疗保险特殊慢性病申报表
附件3：
表二曲靖市城镇职工医疗保险特殊慢性病认定表
本资料供参考，具体以相关文件为准。
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