HAOYISHENG导语
儿童皮疹表现多样，给临床诊治带来一定困难。本文总结自Mdscap工作人员、一位家庭医生以及一位皮肤科医生针对2例「儿童皮疹」的访谈内容。文中对几种容易混淆的儿童皮疹从发病年龄、病史、临床表现等做了鉴别与归纳，简单实用，一起来学习吧！
病例一
1、病例介绍
患儿为1岁女孩，间歇性发热4天，最高体温为39.2°C，服用退热药后有改善，另有流涕症状。退热后1天后患儿出现淡红色斑丘疹，始于胸部，随后累及颈部和手臂。
图1.皮疹形态
患儿既往体健，12月前均按计划行免疫接种，尚未进行12月龄的免疫接种。
体检过程中，患儿精神状态良好，正常玩耍，仅有皮疹，无其他特殊异常。
2、病例讨论
根据上述信息，本例初步可考虑病*疹和药疹。通过某些疾病信息可缩小范围为病*疹，例如患儿精神状态良好、无瘙痒，此外还有热退疹出的特点，可考虑病*疹中的幼儿急疹（又称婴儿玫瑰疹）。
幼儿急疹是由人疱疹病*6型等引起的病*疹，疾病严重度和预后优于麻疹等其他病*性疾病。此病可通过接种疫苗进行预防，若未接种，有时可见疾病爆发。
临床表现方面，经典的幼儿急疹常为热退疹出、精神状态良好、饮食和玩耍不受影响。其他伴发症状可能为发热和流涕，通常无病态表现。
幼儿急疹需要与麻疹急性期鉴别。麻疹病情往往更为严重，常于发疹前3-4天发病，患者可有病态面容。皮疹通常首发于面部（图2），随后数天内蔓延至颈部和身体其他部位。皮肤出现后仍有发热，可能持续数天。
图2.麻疹的发疹性皮损
除皮疹外，麻疹还有3个特征，国外称3C表现：咳嗽（cough）、结膜炎（conjunctivitis）和鼻炎/鼻卡他（coryza）（图3）。此外，临床医生需检查患儿口咽部是否存在Koplik斑（红色基底上的灰白色损害），此为麻疹的疾病特异性表现（图4）。
图3.患儿结膜炎和鼻炎
图4.Koplik斑
总之，虽然皮疹形态本身并不具有特异性，但患儿的精神状态、发热与发疹的关系以及其他表现有助于鉴别幼儿急疹和麻疹。
另一鉴别诊断为风疹（图5）。部分风疹患儿可有Forchhimr点，表现为软腭/悬雍垂部位的小瘀斑，不过不具有诊断特异性。一般来说，风疹病程较短，皮疹消退较快。如果是麻疹，皮疹在患病第3-4天出现，而风疹常在患病当日就出现皮疹。
图5.风疹的发疹性皮损
此外需要留意的是药疹。病史信息对诊断药疹很关键。本例患儿仅服用退热药，发热与发疹的关系以及其他表现基本可排除药疹的可能。因为服药有可能出现药疹，这就提醒临床医生，婴幼儿发疹不一定都是感染所致。
进一步讨论——如果在上述疾病信息基础上增加描述，例如若患儿同时有面颊鲜红，这将考虑其他更多的可能。
其中首先考虑的是传染性红斑，也叫做第五病。此病由细小病*B19所致，受累患儿精神状态良好，面部有扁平鲜红色皮疹，双侧对称，持续1-3天，随后出现躯干花边状或网状皮损（图6）。
图6.传染性红斑的拍红性面颊（a）和网状/花边状皮疹（b）
病例二
1、病例介绍
患儿为6岁女孩，既往体健，有低热和不适2天，随后出现面部皮疹，表现为红色基底的水疱，皮疹逐渐向胸部等处发展。
图7.皮损形态
询问免疫接种史显示患儿未曾接种水痘疫苗。
2、病例讨论
本例患儿临床考虑水痘。实际上并非所有的水疱性损害都是水痘，对于6岁的女孩来说，还需要考虑其他的鉴别诊断。
儿童出现水疱时，需要询问患儿是否有瘙痒、户外活动史，如果有户外活动，需要考虑虫咬皮炎（图8）的可能。有时可见大范围虫咬皮炎（图9），可能由臭虫、蚂蚁、跳蚤、蚊子等叮咬所致。
图8.大疱性虫咬皮炎（节肢动物叮咬），皮损通常比水痘大
图9.多发性虫咬皮炎
另外需要询问患儿的既往史，若有湿疹病史且新发皮疹位于原发性皮肤病基础上，则要考虑疱疹性湿疹（图10）的可能。
图10.疱疹性湿疹，湿疹性斑片基础上的脐凹性皮疹
最后，需要考虑的是皮疹的分布。例如手足口病，水疱常位于手、足、口等部位（图11），通常由手掌和/或足底开始，然后累及口咽。本例患儿皮损先累及面部，随后累及其他部位，皮疹分布更支持水痘。由此可见，分布位置对疾病的鉴别同样重要。
图11.手足口病的手部（a）、足部（b）和口腔（c）损害
此外，需要注意水痘本身的特征，即患儿可同时存在多种类型皮损，包括丘疹、水疱和结痂等。
参考文献：
CommonandNot-so-CommonRashsinKids,Mdscap-May02,,
