血栓性血小板减少性紫癜-溶血尿*综合征（TTP-HUS）是一种以肾功能衰竭、微血管性溶血性贫血、血小板减少、发热、伴或不伴神经系统损害为特点的罕见疾病。
TTP和HUS是难治性血栓性微血管病（TMA）的一部分。
来自美国肯塔基大学医学院的EI-Husseini等报道了一例SLE合并TMA病例。
病史介绍
一位24岁非洲裔美国女性患者在诊断SLE的5年后出现蛋白尿。
在最初诊断时，她的抗核抗体（ANA）、抗dsDNA、抗SSA和抗核糖体蛋白检测均阳性。
从那时起，她即开始接受羟氯喹治疗。当出现蛋白尿后她进行了肾活检，病理结果提示Ⅴ型狼疮性肾炎（LN），遂开始强的松联合骁悉（MMF）治疗。
在最初诊断SLE的8年后，患者因LN复燃入院治疗。
血清补体C3和C4水平降低，ANA和dsDNA检测均阳性。狼疮抗凝物，抗磷脂抗体-IgM和IgG均阴性。重复肾活检显示LN（Ⅲ+Ⅴ型）伴有细胞性新月体（图）。每日强的松的剂量增加至60mg。
图.（A）节段性细胞性新月体和肾小球基底膜碎片；（B）上皮下免疫复合物沉积。
6周后，患者出现贫血，血小板减少，急性肾损伤，蛋白尿和高血压恶化。外周血涂片与微血管性溶血性贫血相一致，狼疮抗凝物，dsDNA抗体和抗Scl-70抗体均阴性。
又进行了一次肾活检。光镜下活检标本显示为LN（Ⅲ+Ⅴ型）伴有细胞性新月体和肾小球系膜溶解，纤维蛋白血栓和小动脉纤维素样坏死，提示TMA（图2）。
免疫荧光显示系膜区和毛细血管襻满堂亮，电镜提示电子致密物沉积在系膜区和上皮下。
图2.（A）系膜溶解（黑箭头）；（B）肾小球血管极的纤维素血栓（黑箭头）和纤维素样坏死（白箭头）。
直接抗球蛋白试验阴性，未检测到抗磷脂抗体。PCR未检测到细小病*B9的DNA。
葡萄糖-6-磷酸脱氢酶活性在正常范围内，而ADAMTS3（血管性假血友病因子蛋白酶）活性虽然低于正常，但是与经典的TTP不一致。外周血单核细胞的膜辅助因子蛋白的血清补体H因子和I因子水平在正常范围内。
开始予以每月环磷酰胺（CTX）静脉冲击次连续6个月的治疗方案。由于不能排除TTP，立即开始血浆置换和大剂量甲强龙冲击治疗。由于没有显著的临床或实验室反应，在治疗8次后停止了血浆置换。
在入院后的第33天，患者接受了起始的2剂脑膜炎球菌结合疫苗注射，接下来接受了预防性青霉素Ⅴ治疗。
4天后，患者开始每2周接受一次mg依库珠单抗静脉注射治疗。在开始依库珠单抗治疗的2周后，患者的血肌酐水平从峰值的4.92mg/dL降至2.92mg/dL（eGFR分别为2ml/min/.73m2和24ml/min/.73m2），血红蛋白、红细胞比容和血小板计数也有所改善（表）。
但是在入院的第62天，患者血肌酐水平又升至5.07mg/dL，并且可能由于急性肺水肿出现急性低氧性呼吸衰竭。
接下来的6天里对患者进行了持续性肾脏替代治疗（CRRT），此后又进行间隙性血液透析周。在入院后的第79天患者出院，在门诊随访。
接下来的0个月里患者又反复住院3次。
第一次再入院发生在出院后的个月后，由于急性胰腺炎住了5天。第二次发生在出院后的3个月后，由于腹泻住了一晚。第三次发生在出院后的4个月后，由于肺炎住了3天。
她完成了6个月的依库珠单抗治疗（mg/次，每隔2周次），接下来又随访了6个月。
至随访结束，患者的血肌酐水平是.6mg/dL（eGFR是47ml/min/.73m2），点尿尿蛋白/肌酐比值是.6mg/mg，血小板计数和血红蛋白水平稳定，没有溶血的证据，C3和C4水平保持在正常范围内（表）。
表.依库珠单抗治疗前后各实验指标改变情况。
病例讨论
补体抑制剂越来越多的用于治疗许多补体激活的疾病，包括aHUS。在多达70%的aHUS患者中发现存在补体替代途径功能失调。
依库珠单抗是完全人源化的单克隆抗体，通过高特异性高亲和力的结合补体C5阻止膜攻击复合物的形成，因此，它能抑制补体介导的血管内溶血。20年美国和欧洲批准依库利珠单抗用于治疗成人和儿童aHUS。
在这个病例中，ADAMTS3活性与TTP的诊断不一致。此外，患者没有中枢神经系统表现，因此，该患者很可能是由LN所引起的aHUS。
有研究在37例aHUS的患者中评价了依库珠单抗的治疗反应。依库珠单抗与血小板计数改善，TMA相关的治疗措施需要减少，时间依赖的肾功能改善和临床预后改善有关。但是该研究中的aHUS没有一个是与SLE有关的。
还有研究报道了依库利珠单抗在一例肾移植术后复发性，爆发性和抵抗性TMA患者中的应用获益。在aHUS中，依库珠单抗能改善肾移植的预后，使依赖血浆置换的患者最终能停止这一治疗。
值得注意的是，有些伴有血栓调节蛋白基因突变的aHUS患者即使使用依库珠单抗也很难治疗。
这一病例显示依库珠单抗能有效控制SLE患者的TMA。
参考文献
ThromboticMicroangiopathyinSystemicLupusErythematosus:EfficacyofEculizumab.AJKD
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